强化抗栓下穿刺锁骨下静脉误入动脉1 例

余晓凡 余华 陈鸿武 孔祥勇 马礼坤

作者单位：230001 安徽合肥，中国科学技术大学第一附属医院心血管内科（余晓凡、余华、陈鸿武、孔祥勇、马礼坤）；安徽省心血管病研究所（余晓凡）

1 临床资料

患者 女，54岁。因“反复胸闷4 d，加重伴胸痛15 h”于2020年1月29日入中国科学技术大学第一附属医院（安徽省立医院）。既往高血压病2级，药物控制良好，无糖尿病史。入院查体：血压98/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率100～120次/分，末梢血氧饱和度96%，神志清醒，平卧位，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律齐，心音低，叩诊心界不大，双下肢无水肿，肢端皮温可。实验室检查示：白细胞计数8.91×109/L，中性粒细胞77.1%，血红蛋白130 g/L，血小板计数107×109/L，血细胞比容38.3%；N末端B型脑钠肽前体12 340 pg/ml，肌钙蛋白I＞80 μg/L，肌酸激酶同工酶186.88 U/L。肝肾功能均未见异常。CRUSADE评分为60分。心电图示：窦性心律，V1～V6、Ⅰ、aVL导联病理性Q波形成，ST段弓背向上0.2～0.3 mV。超声心动图示：左心室增大，左心房及右心不大，左心室射血分数42%。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死、高血压病2级（极高危）。入院后在主动脉内球囊反搏（intraaortic ballon pump，IABP）支持下行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），术后收入心脏重症监护室（coronary care unit，CCU）治疗。入院后予以依诺肝素0.4 ml、每12 h 1次皮下注射，阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次。

因病情监测需要，入院后选择床边右锁骨下静脉穿刺行中心静脉置管。穿刺点为锁骨内1/3交界处锁骨下约1 cm，穿刺针尖指向同侧胸锁关节。回抽有偏暗红色血液，固定穿刺针（穿刺针外径1 mm），将导丝（直径0.89 mm）置入穿刺针内，沿导丝退出穿刺针。扩张管（外径2.4 mm）扩张皮肤后，将14 G中心静脉导管（central venous catheter，CVC，外径2.15 mm）沿导丝置入锁骨下静脉内15 cm，连接输液管路时发现血液有搏动状倒流，而针筒加压能灌注，考虑误入锁骨下动脉。患者因急性广泛前壁心肌梗死接受急诊PCI，且置入IABP进行循环支持，在标准双联抗血小板治疗基础上同时给予肝素抗凝治疗，床边即刻拔管可能导致局部出血、血肿，且锁骨下动脉位于锁骨后方，一旦出血，加压很难起效，故当时未将导管拔除。待导管置入2 d后，患者病情平稳，血流动力学稳定，方拔出IABP，停用依诺肝素；考虑患者急性心肌梗死置入药物洗脱支架后若不进行双联抗血小板治疗，则有可能出现支架内血栓形成等严重并发症，故继续给予双联抗血小板治疗。导管置入6 d后，决定在导管室X线透视下实施锁骨下动脉导管拔除术。患者平卧位，监测血压、心电图、脉搏、血氧饱和度，置入导丝并沿导丝拔除导管（图1）。按压锁骨下并保留导丝10 min后，局部渗血已明显减少，使用16 G的CVC（外径1.7 mm）将导丝更换为冠状动脉导引导丝（TERUMO公司设计Runthrough NS导丝，直径0.36 mm，图2），再次局部压迫10 min后见无渗血，停止局部压迫，继续保留Runthrough NS导丝10 min，局部亦无出血及血肿发生，最后完全拔除冠状动脉导丝，切口处使用弹力绷带加压包扎，整个过程严密监测患者血压、心率、呼吸。返回病房后观察24 h，没有出血及血肿发生，B超观察亦未见血肿。近6个月来一直口服冠心病二级预防药物，目前患者情况良好。

图1 置入导丝并沿导丝（直径0.89 mm）拔除导管

图2 局部渗血已明显减少，更换导丝为冠状动脉导引导丝继续按压

2 讨论

CVC能够在患者体内建立临时、有效和快速使用的深静脉入径，可提供高流速的液体灌注，并能够测量中心静脉压力，为临床决策提供重要的参考［1］。对于临床医师，中心静脉置管是救治急危重症患者常用的临床诊疗技术［2-3］。中心静脉的穿刺入径通常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉，其中经锁骨下静脉穿刺因其位置固定而穿刺成功率高，导管易于固定，感染发生率相对较低；导管护理简便，患者活动、睡觉翻身时不受置管影响，从而更受患者本人及医务工作者的欢迎［4］。然而由于锁骨下动、静脉紧密相邻，行锁骨下静脉穿刺时，误穿锁骨下动脉的发生率可达0.5%～4.0%，且多为导丝或导管误入动脉后才能发现［5］。如果处理不当，将引起失血性休克，甚至危及患者生命。

锁骨下静脉置管后发现误入动脉，如仅穿刺针或导丝置入动脉，因穿刺针与导丝内径均在1 mm以内，且动脉壁弹性回缩佳，立即拔除后一般出血较少，止血较易。若已扩张穿刺隧道并置入导管，动脉壁破口直径可达2.0 mm。本例患者急诊PCI围术期无法轻易停用双联抗血小板治疗［6］，如立即拔管可能引起严重出血、纵隔血肿［7］。目前大多数文献建议将导管留置在动脉内，并缝在皮肤上，进入动脉的导管需放置2周后，无明显渗血才可缓慢拔除［8-10］。如果发现渗血较严重，则需请血管外科医师协助处理。也有国内外学者介绍采用动脉吻合器［1，11］、球囊封堵［12］、覆膜支架封堵［13］或采用外科治疗［11］等办法进行处理。这些方法增加患者额外创伤和经济负担，且操作繁琐，不易被接受。

本例患者所用的导丝交替置换方法，动脉穿刺部位弹性逐步回缩，利于止血，且一旦动脉出血不止，可经导丝置入导管止血。本例患者使用该方法成功拔除导管，且未出现不良反应，与直接拔管相比，该方法有更好的安全性及可行性，且缩短了过渡时间。处理过程中导丝一直留置在动脉内至最后才拔出，以备发生出血时，经导丝重新送入导管。操作过程中需严密观察血压与呼吸变化，拔管后通过B超等手段监测可能的迟发出血情况也至关重要。值得注意的是，在导管室有X线透视的条件下，可以监测拔管过程中有无胸腔积液；必要时造影明确穿刺点位置；拔除导管一旦出血难以止住时，也可以使用封堵装置、覆膜支架进一步处理。

同时，笔者也从中总结了经验教训。该患者床边中心静脉置管，虽然回抽有偏暗红色血液，但因未能认真仔细识别，以至于误判，所幸未发生严重的后果。因此，笔者认为，当用穿刺针穿刺时，发现血流喷出异常，需及时做出判断，必要时可在彩超引导下进行操作，从而减少并发症的发生。