持续质量改进对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率的影响

贾英雷 杜昕璐 林箐 王新刚 李建平 王平

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是最常见的心血管疾病之一［1］。《中国心血管病报告2018》指出，我国心血管病发病率持续上升，心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上；2016年因缺血性心脏病入院738.24万人次，急性心肌梗死住院总费用为190.85亿元［2］。

已有研究证实，再灌注治疗时间与行直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率密切相关［3］。急性心肌梗死患者血管闭塞20 min，心肌几乎无损伤，2 h后约50%心肌坏死， 4 h后70%心肌坏死，6 h已有90%心肌坏死［4］。欧洲心脏病学会于2012年提出急诊PCI入门至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间≤90 min［5］。然而，目前我国STEMI患者的救治水平与发达国家相比存在差距，2011年发表的《“胸痛中心”建设中国专家共识》［6］，对我国胸痛中心建设发挥了积极的推动作用。对于STEMI患者而言“时间就是心肌，时间就是生命”，尽早血运重建，能挽救更多的濒死心肌，从而减少心肌梗死面积、保护心脏功能，最终能够降低死亡率及减少主要不良心脏事件的发生率，D2B时间的缩短，患者的预后可能更佳。

北京大学第一医院于2019年12月正式通过中国胸痛中心认证，通过环节质控与改进，有效缩短胸痛患者救治时间，保障患者安全。胸痛中心作为医疗技术平台，延伸和带动其他机构胸痛救治能力，实现基层医院与具有PCI技术医院建立有效的双向转诊联系，是基层患者安全的重要保障。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年3—12月首诊于北京大学第一医院胸痛中心、区域内合作基层医院及“120”/“999”转入我院胸痛中心的STEMI并行直接PCI（primary percutaneous coronary intervention， PPCI）患者92例。纳入标准：所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》诊断标准［7］，诊断为STEMI并行PPCI。排除标准：（1）患者本人或家属入院后拒绝冠状动脉造影；（2）患者本人或家属拒绝PPCI；（3）错过PPCI时间窗，择期行冠状动脉造影及PCI术的患者。最终共有79例患者纳入本研究。

1.2 研究方法

用回顾性非同期队列研究方法将运行前期（2019年3—6月）行PPCI的STEMI患者39例（运行前期组）与运行后期（2019年7—12月）行PPCI的STEMI患者40例（运行后期组）进行比较。运行前期组，胸痛诊室由急诊内科医师负责，胸痛患者需请心内科医师会诊；采用救护车转运患者，无法绕行冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）直达导管室。运行后期组，胸痛诊室直接由心内科医师负责，配置专人与专用设备，启用地下通道快速转运患者；第三导管室准备间完成改造，实现地下转运绕行CCU。以上流程的变化有效缩短D2B时间，因此作为运行前后期的划分依据。

1.3 观察指标

收集患者年龄、性别、Killip心功能分级、首次医疗接触至心电图时间、心电图确诊时间、抽血至肌钙蛋白报告完成时间、首次医疗接触至双联抗血小板治疗时间、术前谈话至签署知情同意时间、导管室激活时间、心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级（0级，无灌注；Ⅰ级，渗透而无灌注；Ⅱ级，部分灌注；Ⅲ级，完全灌注）、D2B时间、心力衰竭（不含既往心力衰竭史）、总死亡率。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0软件进行分析。连续变量采用均数±标准差（x-±s）进行统计描述，组间比较采用t检验；分类变量用频数和百分比进行统计描述，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料情况分析

79例STEMI患者中男61例（77.2%），平均年龄（64.3±12.4）岁。两组患者年龄、性别、高血压病、糖尿病、高脂血症、多支血管病变、血管狭窄程度≥70%等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者24 h内用药情况比较

两组患者抗血小板药物、抗凝药物、他汀类药物、β阻滞药使用率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。运行后期组患者血管紧张素Ⅱ受体拮抗药/血管紧张素转换酶抑制药使用率显著高于运行前期组（82.5%比51.3%，P=0.004），差异有统计学意义（表2）。

2.3 两组患者胸痛中心认证核心指标质控情况比较

表1 两组患者一般临床资料及PCI 结果比较

胸痛中心救治的79例STEMI患者，17例STEMI患者（21.5%，17/79）由院前救护车（“120”/“999”）转入胸痛中心，其中12例（15.2%，12/79）由区域内合作基层医院上转，远程传输心电图比例为70.6%（12/17）；院前救护车绕行急诊和CCU直达导管室患者6例（7.6%，6/79），占救护车入院患者的35.3%（6/17）。

两组患者首次医疗接触至心电图时间、抽血至肌钙蛋白报告完成时间、术前谈话至签署知情同意时间、症状到首次医疗接触时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。运行后期组患者心电图确诊时间、首次医疗接触至双联抗血小板治疗时间、导管室激活时间及D2B时间显著低于运行前期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表3）。

2.4 两组患者转归及预后比较

运行前期组与运行后期组患者心力衰竭发生率（23.1%比15.0%，P=0.402），总死亡率（7.7%比2.5%，P=0.359）及住院时间［（9.1±6.4）d比（8.6±3.5）d，P=0.665］，差异均无统计学意义。

3 讨论

3.1 整合管理，持续质量改进

我院胸痛中心是在不改变现有科室组织框架的基础之上，成立的非实体机构。根据《中国胸痛中心认证标准（2015年11月修订）》［8］，建立以急诊、心内科为核心的多学科联合诊疗团队。落实三大工作例会（联合例会、质量分析会、典型病例讨论会）制度，建立以认证指标为核心，延迟案例为抓手，运用戴明循环［9］，即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查） 和 Action（处理）持续改进的工作流程。

表2 两组患者24 h 内用药物情况比较［例（%）］

表3 两组患者胸痛中心认证核心指标质控情况比较（min，x-±s）

本研究结果显示，心电图确诊时间、首次医疗接触至双联抗血小板治疗时间、导管室激活时间、D2B时间明显缩短。在缩短心电图确诊时间上，采取设立急诊胸痛诊室，由心内科主治医师承担胸痛患者诊治，同时加强急诊内科一线专科培训，提升相关科室胸痛诊疗能力。心内科医师接诊，也促进首次医疗接触至双联抗血小板治疗时间缩短，规范二级预防用药；在导管室激活时间上，心内科完善“一键激活” 制度，住院处简化入院登记流程。监护室与导管室护士进行同质化培训与考核，缩短夜间导管室激活时间。本研究同样显示两组患者首次医疗接触至心电图时间、抽血至肌钙蛋白报告完成时间、术前谈话至签署知情同意时间比较差异均无统计学意义。这与急诊护理团队严格时间管理制度，转运前手术风险预告知等措施有关。

3.2 资源重组，流程再造

胸痛中心运行前期，胸痛患者主要由急诊内科接诊，胸痛患者优先就诊尚未完善。STEMI救治流程沿用了既往的模式“护士分诊→急诊科医师→心内科会诊→呼叫院内救护车→CCU→导管室”， 步骤繁琐且在中间环节耗时，导致D2B时间缩短不明显。胸痛中心运行后期，对原流程与资源重新进行了梳理，建立胸痛诊室，由心内科主治医师出诊，配置胸痛中心专用检测、抢救与转运设备，开通地下转运途径，重新制定一键启动与第三导管室准备间改造，即“护士分诊→心内科医师→地下转运/院内救护车→导管室/CCU”流程，从而有效缩短了D2B时间。

3.3 畅通转诊通道，深化区域协作

胸痛中心建立应从完善院内胸痛绿色通道救治流程，逐步向院前及基层医院延伸，从而形成认证胸痛中心为牵头单位，以二级综合医院为枢纽，以基层医疗卫生机构为依托，院前急救系统全面参与的协作机制，从而降低STEMI患者死亡率，改善患者预后［10］。我院胸痛中心深化区域胸痛救治协作主要体现在资源交互、人际交互、工具交互三个维度。在资源交互上，胸痛中心利用自身技术优势，与基层医院合作开展检验项目，强化技术支持，实现信息互通，经验共享；在人际交互上，建立伙伴关系，定期召开联合工作例会，相互探讨，案例救治反馈，定期开展针对STEMI患者的联合救治演练，提升跨机构协作效率；在工具交互上，利用新媒体，如建立微信工作群，实时诊疗沟通，对社区胸痛患者进行远程救治指导。

3.4 提高基层医务人员对疾病的诊断与识别能力

我院胸痛中心，面向社区，提供诊疗技术培训。（1）向社区医师传递胸痛最新指南与规范；（2）与协作单位每月开展业务讲座、教育培训、查房讨论等活动，提升社区医师胸痛诊疗能力；（3）向社区医师提供来院专科进修学习通道。

3.5 社区宣教，提升胸痛知识素养水平

本研究发现，STEMI患者症状到首次医疗接触时间大于300 min，时间延迟与患者或者家属对胸痛疾病的自我判断和自救能力有关，这与既往研究结果相符［11］。因此，患者教育是胸痛中心重要工作内容之一，基于社区慢病管理平台，以心血管疾病预防与管理为切入点，重点宣教胸痛疾病的危害程度、发病症状，科学预防，以提升健康知识素养水平。

本研究存在一定局限性，样本量较小，可能会对研究结果产生一定影响；缺少患者后续随访信息，对预后评估尚需进一步研究。未来拟依托信息化技术升级，实现诊疗时间自动采集、救治信息共享，助力胸痛中心多学科联合救治。