冠状动脉造影并发甲状腺下动脉出血1 例

高超 崔振双 张源波 李俊峡

作者单位：100700 北京，解放军总医院第七医学中心心内科

1 临床资料

患者 男，78岁。因“发作性心前区疼痛6年，加重5 d”于2020年3月25日就诊于解放军总医院第七医学中心。6年来长期口服冠心病二级预防药物，5 d前自觉上述症状加重，经口含硝酸甘油效果欠佳。既往无高血压病、糖尿病、心肌梗死等病史，无烟酒嗜好，无家族性或遗传性疾病史。入院查体：心肺无阳性体征。超声心动图示：主动脉瓣退行性病变，左心室收缩功能正常。颈动脉超声示：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。生化检查示：同型半胱氨酸23.2 μmol/L，较正常值略高，其余指标未见异常。入院初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。经扩张冠状动脉、降脂、抗血小板等治疗，症状减轻，并于2020年3月27日行冠状动脉造影术。经右侧桡动脉穿刺成功，置入鞘管。后根据患者体重经桡动脉短鞘给予肝素3000 U［1］，在透视下顺利将通过锁骨下动脉送达主动脉窦底。沿导丝送入多功能造影导管到左、右冠状动脉口，造影结果示：左前降支近中段严重钙化，钝缘支较粗大，开口处约90%局限性狭窄，右冠状动脉大致正常。根据造影结果及患者症状，决定干预钝缘支。按100 U/kg追加肝素5000 U，准备手术。此时，患者突然诉咽喉部异物感，伴颈部闷胀压迫感。心电监护仪示：心率突然由冠状动脉造影前的70次/分上升至95次/分，血压突然由冠状动脉造影前的130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）升至220/100 mmHg。考虑患者心绞痛发作，给予盐酸吗啡3 mg，静脉注射，并立即配置硝酸甘油溶液，准备静脉泵入。但1 min后，尚未泵入硝酸甘油，血压已自行快速下降至60/30 mmHg，心率亦缓慢下降。患者意识清醒，无头痛，全身冷汗，颈部压迫感持续无缓解。立即给予多巴胺静脉泵入，地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉注射，将血压维持在90/60 mmHg以上。同时再次行冠状动脉造影，结果同前，且未发现血管破裂、心包积液及动脉夹层。检查患者颈部，发现颈部肿胀明显，考虑血管破裂出血致颈部皮下积血。立即行超声检查，确认颈部皮下弥漫性出血致大血肿，以右侧为主。立即采取局部加压止血，并给予鱼精蛋白（北京悦康药业，批号：26090802）50 mg静脉注射中和肝素；通知麻醉医师做气管插管准备，防止压迫导致的窒息。行右锁骨下动脉、右颈总动脉造影，结果示：右锁骨下动脉、右颈总动脉造影、右椎动脉主干均未见夹层及破裂。非选择性造影显示甲状腺下动脉可疑出血，但导管无法顺利到位，遂穿刺右侧股动脉，置入强生4 F JR造影导管，由右锁骨下动脉通过甲状颈干行选择性甲状腺下动脉造影，结果显示甲状腺下动脉远端分叉处对比剂外渗（图1白色箭头），考虑为破损血管。后顺利行右侧甲状腺下动脉远端栓塞术（置入弹簧圈、明胶海绵，图2），血压回升，仅以小剂量多巴胺维持［3 μg/（kg·min）］，患者返回病房。一周后再次行冠状动脉造影术，成功对病变血管实施支架置入患者顺利出院。出院后1个月门诊复诊，患者病情稳定。

图1 锁骨下动脉造影影响 1.锁骨下动脉；2.甲状颈干；3.甲状腺下动脉（箭头所示对比剂外渗）

图2 锁骨下动脉栓塞术后影响（箭头所示动脉远端弹簧圈）

2 讨论

冠状动脉造影及支架置入术是目前冠心病诊治的重要手段。作为有创的操作方法，冠状动脉造影及支架置入术可能会因为血管穿刺、各种器械的使用及术中强化抗栓治疗等出现出血相关并发症，如穿刺部位血肿，皮下瘀点、瘀斑，以及危及生命的消化道出血、颅脑出血和心脏压塞等。上述出血并发症在造影过程中、支架置入过程中及术后均可出现，但是在造影结束后出现甲状腺下动脉出血非常罕见。本例患者造影结束后出现咽喉部异物感及颈部闷胀感，经造影提示为甲状腺下动脉破裂出血造成颈部皮下积血所致。局部加压并紧急栓塞成功后，颈部压迫症状减轻，血压、心率稳定，连续复查血常规未见血红蛋白明显下降，考虑出血量不大，患者血压心率的急剧变化可能是血液积聚导致颈部张力变化，刺激颈动脉窦的压力感受器所致，但术中患者自述不适症状时，术者未能及时掀开铺巾，对颈部进行检查，故考虑在患者血压和心率出现波动之前，颈部皮下已经开始积血并逐渐形成血肿。

此次手术发生出血并发症的第一个原因可能为泥鳅导丝直接损伤甲状腺下动脉致血管远端破裂。甲状腺下动脉起源于锁骨下动脉或锁骨下动脉分出的甲状颈干。庹光芳等［2］对180例成人行头颈部CT成像，结果显示甲状腺下动脉源于甲状颈干占91.6%，源于锁骨下动脉占8.4%。马富［3］报道的50具尸检结果示，甲状腺下动脉起源于甲状颈干者占（87.0±3.4）%，起源于锁骨下动脉者占（9.0±2.9）%，还有（4.0±2.0）%的人甲状腺下动脉缺如。但无论是起源于甲状颈干，还是直接起源于锁骨下动脉，导丝均可通过锁骨下动脉进入甲状腺下动脉，损伤血管，引起出血，严重者可以出现气道压迫，窒息致死。本次手术中使用的是Radifocus Guide Wire M导丝（泰尔茂株式会社，日本），俗称泥鳅导丝，为超滑亲水导丝，如果不密切监控，很容易进入小血管，引起血管远端损伤。在本次操作中，导丝进入锁骨下动脉后，术者推送导丝一直是在透视下进行，但是推送导丝的过程未留有X线影像资料，不能回顾导丝的推进过程，所以无法完全排除导丝直接损伤血管。但是为了避免术中出现这种情况，可以做好以下几个方面：（1）尽可能选用非超滑导丝，如Cordis EMERALD Guide Wire等导丝。（2）推送导丝应在透视下进行，避免盲目、粗暴，如遇阻力，切忌强行推送导丝导管。发生出血的第二个原因可能是血管自发性出血。患者为老年男性，从冠状动脉造影结果可知，患者血管严重钙化，血管壁结构异常，患者自身的血管壁脆性及通透性较高。而且患者已接受双联抗血小板药物（阿司匹林＋氯吡格雷）治疗，术中给予足量普通肝素，达到肝素化。这些均增加了远端血管出血的风险。

甲状腺下动脉出血为冠状动脉造影的少见并发症，文献鲜见相关报道。因导丝操作不当损伤血管的可能性很大，文献中也有造影过程中导丝操作不当导致出血的相似报道。冷文修等［4］曾经报道1例冠状动脉和左心室造影的病例，术中因导丝操作不当导致左心室穿孔。此外，还有术中除了冠状动脉之外的其他动脉血管破裂出血的病例报道。卞秋武等［5］曾报道1例男性患者，在冠状动脉造影及支架置入术后并发肾上腺下动脉出血。针对甲状腺下动脉出血，及时诊断非常重要，因为增大的血肿有可能引起气管受压，导致窒息。一旦确诊，需做好气管插管的准备，也可早期局部加压止血，并联系血管外科等相关科室协助。本例患者在多学科协作下，抢救成功，并于1周后完成冠状动脉支架置入术，术后顺利出院。临床上弹簧圈主要应用于脑动脉瘤、胃肠道出血、外周血管性疾病等，近年来也用于冠状动脉穿孔栓塞治疗［6］。术中栓塞使用的是库克COOK3/2微弹簧圈（头端直径2 mm，尾端直径3 mm），其栓塞机制有三：（1）机械阻塞。尽管螺旋状结构可增加横截面直径，但纤细的弹簧圈往往不足以完全阻塞血流。（2）血栓形成。弹簧圈可诱发涡流，表面正电荷吸引负电荷的血小板和凝血因子，可有效诱导血栓形成。（3）血管炎。弹簧圈可诱发血管内膜炎，进一步促进血栓形成和纤维化，最终永久性闭塞，从血管栓塞的目的上看远期效果良好，而且甲状腺接受甲状腺上、下动脉双重供血，甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间均具有广泛的吻合，栓塞甲状腺下动脉也不会发生甲状腺及甲状旁腺缺血。既往文献中虽无弹簧圈封堵甲状腺下动脉的类似病例报道，但在弹簧圈应用适应证上和冠状动脉穿孔栓塞相仿，可供临床医师借鉴。