20例腹主动脉瘤腔内修复术的临床分析

夏友传，乔 彤，司春强，薛清泉，梁双超，冯桂林

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 血管外科，安徽 芜湖 241001;2.南京大学附属鼓楼医院 血管外科，江苏 南京 210000)

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是指腹主动脉壁退变、遗传或一些先天因素致血管壁逐步扩张，一般将瘤体直径增大超过50%以上称之为动脉瘤，患者多伴有长期的高血压、糖尿病等慢性疾病。AAA一旦出现瘤体破裂，病人病死率极高[1-2]。目前随着生活水平的改善，医疗条件的提高，通过体检发现有越来越多的无症状性或以腹部搏动性包块为首要表现的动脉瘤患者来院就医。在20世纪90年代以前主要是采取将AAA切除并置换人工血管来治疗，而在1990年以后出现了一种以覆膜支架进行主动脉腔内修复的技术，随着支架设计及材料的逐步改进、介入操作技术及经验的积累，有越来越多的AAA患者首选血管腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)治疗[3]，现将弋矶山医院2015年6月～2020年6月收治的经EVAR治疗的20例AAA患者的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析弋矶山医院2015年6月～2020年6月收治的经EVAR治疗的20例AAA患者的临床资料。其中13例男性，7例女性；平均年龄(71.3±9.3)岁；合并高血压12例，糖尿病1例，冠心病2例，心脏支架植入1例，单侧髂内动脉被覆盖者3例，单侧髂内动脉弹簧圈栓塞后覆盖者3例。

1.2 手术方法 所有患者均在DSA室全麻后手术，消毒后行双侧腹股沟纵行切口游离出股总动脉并置鞘，用金标导管行肾动脉下方腹主动脉造影，测量AAA的瘤颈直径及长度，选定好支架，其中植入先健(Ankura)10例、COOK(Zenith)9例、Medtronic 1例。选择好支架后，开始全身肝素化，置入超硬导丝(landquist)于主体侧，退出金标导管，并同时将金标导管从对侧置入肾动脉上方，将拟放置的支架通过超硬导丝引导至肾动脉水平，通过对侧预置的导管造影，标记最低肾动脉位置。将覆膜支架起始部分从最低位肾动脉下方开始释放至对侧短腿弹出，固定主体支架，退下金标导管，超选主体支架短腿，用金标导管造影证实进入支架后，明确髂内动脉开口的位置及测量需要放置髂支的长度及直径，选择合适支架置入加硬导丝释放，然后释放主体支架的长腿，再次行髂动脉造影，标记髂内动脉起始的位置，植入髂支，行腹主动脉造影后如无特殊可缝合血管及切口，包扎。

2 结果

所有病例均顺利植入支架，术后2周内均痊愈出院，无术中、术后瘤体破裂及死亡病例，术中出血少。经球囊贴服处理后术中造影出现的3例1型内漏及2例Ⅲ型内漏均明显好转，经6个月后的CTA复查随访内漏均消失。术后腹股沟切口出现脂肪液化、淋巴漏3例，经引流换药处理后愈合；出现臀肌痉挛疼痛者1例，给予口服抗血小板、扩张血管等药物治疗，随访6个月后疼痛不适症状改善，未出现肠缺血及臀肌坏死病例。

3 讨论

3.1 EVAR治疗AAA的效果 治疗AAA的目的是避免瘤体增大破裂，而采取保护病变的血管或者切除病变血管并置换，重建血流通道达到解除病患是治疗AAA的方式。传统开放手术成熟，效果良好[4]，但存在创伤大，失血量较多，恢复慢，因此部分年纪较大又合并冠心病、糖尿病、肺部疾患等病人由于难以耐受手术而放弃治疗或术后出现严重并发症甚至导致患者死亡。1991年Parodi等[5]首次报道采用EVAR治疗AAA获得成功，在此之后EVAR在世界各国广泛开展，得益于材料的进步，新型支架的出现和影像技术的发展，尤其近10年来发展迅速，EVAR在国内很多医院成为常规手术进行开展。

本组病例中均采用了EVAR治疗的AAA患者，从患者术后及随访的影像结果看是满意的，无明显内漏、支架移位、断裂、扭曲、闭塞等情况，无瘤体破裂、肠道缺血、肢体跛行等并发症。有研究[6]统计EVAR及传统手术术后1个月的病死率分别为1.7%及4.6%，另一实验[7]为0.5%及3.0%，两者均有统计学意义，评估了EVAR的安全性和有效性。

3.2 EVAR治疗的适应证 所有AAA患者拟行EVAR前，需要CTA检查来评估瘤颈条件，瘤体长短、远端髂动脉的直径等情况，行EVAR治疗需要满足这些条件，方能安全有效的治疗，否则易出现手术相关并发症甚至需要中转行开放性手术治疗，因此术前的评估很重要。AAA需要符合下列的一些条件方能手术，其中瘤颈直径需要在28 mm内,瘤颈的长度要在15 mm以上,瘤颈的角度应在60°以下，远端髂动脉锚定区直径要<20 mm，不能有严重钙化、狭窄及重度扭曲，血管入路直径在7 mm以上。随着材料的改进及技术的进展，也有一些超适应证的病例选择EVAR治疗，Gallito等[8]报道了60例超适应症短瘤颈手术病例，显示了EVAR术后的良好效果。本组病例中有1例患者瘤颈角度>60°，但经过EVAR术后，影像学效果满意，瘤腔消失，未见明显内漏(见图1)。

A.术前CTA的影像;B.术中造影的影像;C.支架植入后的造影影像;D.半年后复查CTA的影像。

3.3 EVAR手术并发症的处理

3.3.1 入路血管的损伤出血 多是由于股动脉或髂动脉硬化狭窄所致。管腔狭小，难以通过输送系统，或者在髂支支架放置完毕后远端球囊扩张导致血管破裂出血。对于前者在术前评估中要考虑到预先处理入路问题，如狭窄处行球囊预扩张，内膜剥脱术或者向上延伸切口游离髂动脉，在满意的血管处端侧缝合一根人工血管建立入路通道。对在术中造成损伤的病人，给予局部球囊加压暂时堵住血管破裂口，并紧急大量补液抗休克治疗，尽快放置覆膜支架封堵血管破口。如髂支支架展开受限，可辅助支架内球囊扩张，但要注意球囊内压力不可过大，且球囊尽量位于支架内扩张，根据造影情况考虑是否需要植入自膨式支架。

3.3.2 内漏 目前主要分为四型，Ⅰ型是支架近远端与动脉壁贴合不佳；Ⅱ型内漏主要是由于开口于瘤壁内的分支血管由于血流动力学的变化，血液返流入瘤腔内，普通的CTA难以诊断，主要是造影剂并不直接从主动脉流出，所以显影较迟，CT难以捕捉到其显影；Ⅲ型是由于支架腿支及髂支衔接不良或支架破裂所致；Ⅳ型也叫膜性渗漏，主要是由于支架编制缝隙过大血液从缝隙内渗入瘤腔。目前还有另外一种情况，其主要表现未见明确的造影剂流入和流出，但瘤腔内压力始终是升高的，有人称为内张力型内漏[9]，有导致瘤体破裂可能，可能与支架的材料等有关。这类病人要做好随访及影像学监测，必要时行外科手术治疗避免出现瘤体破裂。对于Ⅰ型内漏主要是用顺应性大球囊扩张支架近远端，造影后发现内漏严重的可能需要在支架的近端植入Cuff,远端植入延长支，也可以考虑瘤腔内注射生物胶填塞封堵内漏[10]，部分内漏较轻微的可以随访观察；Ⅱ型内漏以随访观察为主，必要时行造影并栓塞相应返流动脉；Ⅲ型内漏如是支架间衔接不紧密可以用顺应性球囊贴服，若是脱节或破裂则需要再次植入支架；Ⅳ型可观察，无需处理。

3.3.3 支架的移位 在放置主动脉支架时可能出现定位不准确或在支架的释放过程中有移位导致部分或全部低位肾动脉被覆盖，为保护肾功能需要尽快开通堵塞的肾动脉，如果发生这种情况可以考虑采用在支架顶端用大球囊扩张后向下牵拉支架，但力度要轻柔均匀，避免支架过度下滑，尤其是瘤颈较短和瘤腔较大时更要注意。另外亦可以采用将一根导丝从支架的两个髂支内用圈套器牵引出，牵拉两侧髂支内的导丝使支架下移。如植入支架后发现有明显下滑可能需要在支架的近端继续植入一短段Kuff防止内漏，并增加支架的稳定性。

3.3.4 支架的闭塞 在覆膜支架植入后有时可能出现髂支受压、扭曲、血栓形成导致支架闭塞，这主要可能是由于瘤颈角度过大、髂动脉的过度扭曲所致，所以在进行腔内治疗前应充分遵循AAA腔内治疗的适应症，应考虑这些对手术有重大影响的因素，尤其是对于没有开放性外科手术治疗经验的更是如此，一旦出现并发症可能导致病人出现难以挽回的局面，轻者截肢重则危及生命。对出现髂支闭塞的病人如果合并有较多的血栓，可能需要行取栓或溶栓治疗，必要时行球囊扩张后植入支架，改善血流通畅性，如腔内介入治疗不理想可能需要开腹行瘤体切除置换人工血管，或者行双侧股动脉人工血管转流来改善患侧肢体血供。

3.3.5 其他少见的并发症 低热伴腰痛是支架植入后的常见症状，患者一般口服消炎痛类药物有效。臀肌痉挛性疼痛、性功能障碍等主要是术中弹簧圈栓塞或支架覆盖了髂内动脉，髂内动脉的通畅可以减少此类并发症的发生，如必须要两侧均覆盖则在术前至少做好一侧的髂内动脉血运重建或者是分次行栓塞手术，观察患者有无症状，如无不适可以择期再次行另一侧的髂内动脉栓塞术，如术后出现了臀部疼痛等不适，可以服用沙格雷酯及贝前列素等药物治疗来改善症状。术后肾功能的恶化可能与造影剂有关，尤其是术前肾功能不良加上麻醉后术中血流动力学的不稳定更易导致肾功能变差，术中注意造影剂的用量并适度水化，注意心功能。其他如切口血肿、淋巴漏、感染等均应引起重视，需要切口引流通畅，加强抗感染治疗，因为一旦导致移植物感染将是灾难性的。

微创、高效是EVAR的优点，但远期可能不一定非常理想，有的需要再次行腔内或开放手术治疗，因此对于EVAR术后的病人的远期疗效及并发症需要较长时间的随访观察。目前支架耐疲劳实验是以10年期来评估的，超过这一年限后支架性能还无法确定，支架形态相对固定，瘤体可能随时间是有变化的，因此对比较年轻的患者采用EVAR治疗需要慎重，蔡舟等[11]认为AAA的开放性手术治疗成熟，已经过长时间的检验，远期并发症少，疗效可靠，建议对年轻患者尤其年龄50岁以下的AAA病人采用传统动脉瘤切除+血管置换手术治疗，慎用腔内治疗。将来如果在支架的设计及材料学方面有进一步突破，EVAR的适应证必将会进一步扩大。