定量组织多普勒超声成像对缺血性心肌病冠脉左主干狭窄的预测价值

纪文艳，刘表虎，何 仪，王 哲，朱向明，杨 浩

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.超声医学科；2.心内科，安徽 芜湖 241001)

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)是冠状动脉硬化性心脏病的终末阶段，是导致患者发生慢性心力衰竭的重要病因[1]。目前多采用冠脉造影(coronary arteriography,CAG)作为诊断ICM的金标准[2]，即至少一支冠状动脉狭窄程度>75%，但由于其有创性、局限性及费用高昂，适用性不广。

左主干(left main coronary artery，LM)病变约占冠脉造影阳性结果的3%～5%[3]，比例虽不高，但因其特殊的解剖属性会导致严重的心肌缺血，病变更为棘手[4]，故在ICM中占据重要地位。本研究探讨组织多普勒超声成像技术(tissue Doppler imaging，TDI)对于缺血性心肌病冠脉左主干重度狭窄的预测价值，旨在为冠心病临床诊疗提供可靠的筛查方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月～2020年2 月在弋矶山医院就诊并治疗的103例ICM患者，所有患者均经CAG证实为左主干严重病变，病变累及1～3支主要血管，包括左主干单支病变11例，左主干合并前降支或回旋支50例，左主干合并前降支、回旋支42例。见图1。 男53例，女50例，年龄37～70岁，平均年龄(57.48±9.64)岁。纳入标准：①符合缺血性心肌病诊疗指南；②病例中左主干病变均为慢性狭窄；③排除右冠脉狭窄者；④排除罪犯血管非左主干支狭窄程度>75%的病例；⑤无甲状腺功能亢进症、肾功能不全、先天性及瓣膜性心脏病、感染性疾病；⑥无自身免疫性疾病者；⑦排除妊娠期、哺乳期妇女。选取42例有相似症状就诊经CAG检查正常者作为对照组，男22例，女20例，年龄35～65岁，平均年龄(54.71±8.95)岁。

1.2 仪器与方法 飞利浦EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，配有S5-1二维经胸探头及X5-1三维探头，频率均为1～5 MHz，配有分析软件，受检者左侧卧位，常规连接ECG。常规二维超声心动图检查：采用双平面辛普森法测得左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

获取心尖四腔、二腔及三腔切面超声二维图像在TDI模式下存储，每个切面取连续3个心动周期的图像以供脱机分析。选择SQ模式进行分析，选择M-line，手动选取基底段室壁，将取样容积置于该节段各位点心内膜，适当调节将心内膜包络完整，得到组织速度运动曲线，分别记录侧壁、后间隔、前壁、下壁、前间隔、后壁的收缩期最大峰值速度，依次记为V-bl、V-bs、V-ba、V-bi、V-bas、V-bp。见图2。以上测量均重复3次，记录其平均值。

2 结果

2.1 一般资料及常规二维超声参数比较 两组年龄、性别、高血压病、2型糖尿病和HR指标差异均无统计学意义(P>0.05)；病例组LVEF指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 左室壁基底段收缩期峰值速度比较 与对照组比较，病例组V-bl、V-ba、V-bas、V-bp减小，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组参数V-bs、V-bi比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 病例组超声参数ROC 曲线分析 V-bl、V-ba、V-bas和V-bp的 ROC曲线下面积(AUC)分别约0.68、0.79、0.78、0.71，截点值分别约5.57、4.54、4.72、5.14，差异均有统计学意义(P<0.05)。4个参数的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、图3。

图1 冠脉造影图

图2 组织多普勒图

表1 一般资料及常规二维超声参数比较

表2 左室壁基底段收缩期峰值速度比较

表3 病例组超声参数ROC曲线分析

图3 病例组ROC曲线分析

3 讨论

ICM是由于冠状动脉粥样硬化、多支血管管腔狭窄，心肌长期缺血所导致的心肌严重功能障碍性疾病，在临床上较为常见[5]，也是导致左心室功能不全的重要病因[6]。诊断ICM冠状动脉狭窄的金标准为CAG发现至少一支冠状动脉狭窄程度>75%，但其风险和成本一直是困扰人们的问题。因此，选择一种无创、经济有效的检查方法作为CAG的替代或参考手段具有实际临床意义。目前超声对于ICM的研究多局限于参数与ICM间的定性关系，冠状动脉具体受累支的定量研究较为少见。TDI技术可无创定量检测心肌运动异常与否，对局部心肌运动尤为敏感[7]，因此本研究采用TDI技术对ICM患者LM重度狭窄进行预测评估，旨在量化超声参数与ICM受累冠状动脉间的关系，进而为冠心病患者提供普适性检查方法。

既往循证临床研究表明心肌组织速度对于重大心血管不良事件具有很强的预测价值[8]，收缩功能可作为心肌活性的参考标准，因此本研究采用基底段收缩期峰值速度作为缺血心肌预测指标。右冠脉优势者的左心室75%的血供由LM提供[9]，侧壁、后壁的心肌具有双重血供，其中侧壁及后壁基底段的血供主要由左回旋支(left circumflex branch,LCX)供应，前壁及前间隔基底段的血供由左前降支(left anterior decending branch,LAD)供应，下壁及后间隔基底段的血供由右冠脉(right coronary artery,RCA)供应。当LM严重狭窄时会造成总灌注量不足，而LAD对灌注量的敏感性较LCX高。本研究发现ICM患者左室前壁、前间隔、侧壁及后壁基底段收缩期峰值速度均较对照组减低，差异有统计学意义，以上说明ICM患者LM严重病变致使左心室基底段大部分心肌区域缺血、收缩功能明显受损，而对RCA供应的下壁及后间隔基底段影响不大。心肌在长期缺血状态下会建立冠状动脉侧支循环以平衡心肌血氧供需，本研究病例均存在慢性狭窄过程，因此多有良好的侧支循环。由于LM的解剖位置特殊，当LM严重病变时，侧支循环代偿已不足以维持心肌良好的收缩功能。ROC曲线分析左室前壁、前间隔、侧壁及后壁基底段收缩期峰值速度指标中AUC均>50%，说明以上参数均对ICM患者LM重度狭窄具有预测价值，通过追踪心肌运动可识别狭窄冠脉所影响的区域，其中前壁、前间隔及后壁的AUC>70%，说明诊断准确度中等。大多数情况下LM的粥样硬化是弥漫性的，使LM的总灌注量显著减少，而LM的血运状态较大可能影响LAD、LCX的血供，LAD对LM的血运状态更为敏感，严重时可能会造成所支配区域的心肌缺血，本研究结果与临床实际相符。以上结果说明LM严重病变会导致左冠脉严重缺血，以LAD更为敏感，且心肌缺血区域与受累冠脉密切相关，进而量化了超声参数与受累冠脉间的关系。

本研究尚存在不足之处，所采用的TDI技术具有角度依赖性，对图像质量要求较高。本研究为回顾性分析，样本量不够大，患者均来源于本院，选择偏倚无法避免。另外，孤立性冠脉左主干病变在临床上较为少见。这些不足之处有待进一步研究改进。

综上所述，TDI技术对缺血性心肌病冠脉左主干重度狭窄具有预测价值，对于冠心病患者具有一定诊断价值，值得临床推广应用。