跟骨骨折闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术的临床疗效

杨学明，陈先进，黄 平

(芜湖市中医医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

跟骨骨折在创伤骨科常见，占全身骨折发病率的2%，其中约四分之三为关节内骨折，超过五分之一的患者可存在跟骰关节损伤[1]。跟骨骨折的发病率随着近年来建筑业、交通业的发展以及伴随的坠落及车祸伤增加而呈现不断增加的趋势。由于其特殊的解剖特点及损伤机制，跟骨骨折后的复位及固定困难且常可伴发软组织并发症，治疗后仍可存在部分患者有持续性关节疼痛和足功能障碍，甚至可导致残疾的发生[2-3]。跟骨骨折保守治疗通常存在距下关节炎、畸形愈合和关节功能不良等问题，故目前应用手术方式治疗较多，常见的手术方式有经皮撬拨闭合复位空心钉内固定和切开复位钢板内固定，而跟骨骨折复位是影响疗效的关键[4]。近年来有研究将中医手法应用于骨折受伤复位中，其可以清楚了解病人在受伤时的体位及力学的传导特点，而通过手法可有效恢复骨折及其周围的解剖关系，为治疗的顺利进行提供基础[5]。因此，本研究分析闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折的疗效以及安全性，旨在为闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术治疗在跟骨骨折手术治疗中的推广应用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性连续选取2017年1月～2019年12月芜湖市中医医院收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者60例60足为研究对象，纳入标准：患者均存在跟骨疼痛肿胀及瘀斑，经CT检查确诊SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，年龄18～70岁，骨折10 d内到院就诊，拟行手术治疗，患者全身状况良好，手术耐受，且同意进行手术治疗。排除标准：合并严重血液系统疾病，自身免疫疾病，心、肺、肝、肾功能障碍等严重内科疾病患者；开放性骨折患者，合并骨折周围血管神经损伤患者，陈旧性骨折或病理性骨折患者，哺乳期或孕期精神异常者。60例患者中男50例，女10例，年龄23～68岁，平均(39.66±15.26)岁；体质量指数18.25 ～27.58 kg/m2，平均(21.11±3.21)kg/m2。病因：未交通伤20例，高空坠落伤32例，摔伤8例；SandersⅡ型18例，SandersⅢ型42例。研究符合伦理学标准且经患者知情同意。

1.2 治疗方法 患者均采用闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术治疗，术前常规进行X线摄片观察病情，确定治疗方案，手术采用腰硬联合麻醉，麻醉满意后采用健侧卧位，常规消毒铺巾，通过3.5 mm克氏针在患侧跟骨打入跟骨牵引钉，经牵引手法恢复跟骨长度和高度，并在足跖屈位给予跟骨内外侧壁对向挤压复位以恢复跟骨宽度，C 臂 X光机透视确定跟骨高度、长度、宽度均恢复理想。经跟骨结节于距下后关节面坍塌骨块的下方骨折处打入4.0 mm斯氏针一枚，C 臂 X光机透视下确定斯氏针位于骨块下方后，牵引撬拨复位后在跟腱边内侧钻入导针一枚，C 臂 X光机透视确定其位于前方跟骰处且未穿过关节面，而侧面见导针穿过骨折线位于距下关节面下方，Bohler、Gissane角恢复满意，

后距下关节面恢复良好，在其上方平行钻入另一导针，再次透视确定其位置良好后，选取合适长度直径7.3 mm空心螺钉经导针打入跟骨。术中可在外踝下一横指偏前处进针，向载距突钻入空心钉导针，透视轴位片见导针尖部在载距突内，测深，拧入合适长度直径4.0 mm的空心钉，透视下确定各解剖位置复位满意后冲洗并缝合切口，以无菌外敷料和无菌绷带包扎，完成手术治疗。术后患者活动踝关节，必要时患肢石膏托跖屈位固定，术后常规1～2 d的预防性抗感染治疗、甘露醇脱水和功能恢复锻炼。

1.3 观察指标和检测方法 分析患者手术时间、术中出血量、住院时间、手术前后距下后关节面移位距离、骨折愈合(局部无压痛和异常活动，无纵向叩击痛， 复查 X 线见骨折线模糊，并可见连续性骨痂通过骨折端)时间、术后2周VAS评分等手术指标。术后90 d采用Maryland评分[6]系统评估治疗效果，总分100分，包括疼痛45分、功能40分、外观10分和活动度5分，其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，低于50分为差。统计并发症发生率和治疗费用。分别在术前和术后2周抽取空腹静脉血3 mL检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)和D二聚体(D-D)等炎症指标水平，获取的静脉血样本常规进行离心冷藏处理，检测均采用日立7010型全自动生化分析仪，试剂盒均购自上海江莱生物科技有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 跟骨骨折患者均采用闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术治疗，典型病例手术前后情况见图1～2。

2.2 手术前后血中炎症指标水平及距下后关节面移位比较 患者术后2周的炎症指标水平均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后距下后关节面移位低于术前(P<0.05)。见表1。

2.3 治疗结果 患者疗效为优、良、中、差的例数分别为42例、16例、2例和0例，其对应比率分别为70.00%、26.67%、3.33%和0.00%，治疗效果良好。

患者1，男，39岁，跟骨骨折，A、B为术前，C、D为术后。

患者2，男，35岁，跟骨骨折，A、B为术前，C、D为术后。

表1 手术前后炎症指标水平及距下后关节面移位情况比较

2.4 手术情况分析 患者平均手术出血量、手术时间、术后住院时间、骨折愈合时间、术后2周VAS评分、治疗费用分别为(45.65±8.45)mL、(50.22±8.79)min、(5.11±1.16)d、(71.44±5.88)d、(2.15±0.44)分和(5721.11±355.26)元。

2.5 治疗安全性分析 患者围术期无感染或内固定失效，2例出现关节疼痛或足跟疼痛，总并发症发生率为3.33%(2/60)。

3 讨论

跟骨是人体重要关节，担负着负重、行走、奔跑等重要环节，其损伤早期若无及时有效处理可影响患者劳动能力，患者亦可出现持续性疼痛、跛行等，严重影响其生存质量[7-8]。跟骨骨折治疗中移位较小的骨折可进行保守治疗，但移位较大的骨折和关节内骨折需进行手术治疗，手术治疗有助于骨折后有效复位和功能恢复，其中骨折复位是其治疗重要环节[9]。跟骨骨折患者的跟骨横径增宽、跟腓间隙变窄、 Bohler 角变小等病理改变可明显影响跟骨骨折疗效和预后。因此，在其治疗过程中，骨折的解剖复位是其取得良好效果的关键[10]。本研究分析闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折的效果，旨在为闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术在跟骨骨折治疗中的应用推广提供依据。本研究中闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折的手术时间短，术中出血量少，术后住院时间短，患者术后距下后关节面移位低于术前，并发症少，骨折愈合时间短，其治疗安全性良好，且费用低，是治疗跟骨骨折的安全有效方法。

跟骨骨折手术治疗中，术后切口感染、皮肤坏死等并发症以及术后内固定物的取出均可对患者造成明显痛楚，增加治疗困难及治疗费用[11-12]。本研究中闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折的手术创伤小，术后患者血浆CRP、IL-6、PCT和D-D等炎症指标水平较低，操作更简便易行，治疗费用低，术后切口感染、皮肤坏死等发生风险低，并发症相关干预支出较少，更有利于术后骨折愈合。本研究中根据Maryland评分系统进行手术治疗效果评价时，发现仍有3.33%的患者治疗效果为中，提示闭合撬拨辅以中医整复手法复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折对术后患者功能康复的改善效果有待进一步提高，这可能与术后总体观察时间偏短，手术患者个体差异，且本研究的样本量较小等因素相关。跟骨骨折原因多为承受垂直暴力，多数患者的跟骨周围韧带保持完整，而这些韧带与跟骨周围软组织可限制距跟关节异常活动度，手法复位可有效利用跟骨周围韧带完整性限制关节异常活动，通过韧带的限制关节，使其不会过度张开；同时手法复位可促使关节骨块自压缩处牵引出来，其中反复的内外翻与前后向运动复位操作可促使距下关节面恢复平整和正常活动[13-15]。因此，本研究辅以手法复位可更有效进行骨折复位，为骨折愈合以及足功能的恢复提供良好基础。

综上所述，跟骨骨折闭合撬拨复位空心钉内固定术可快速缓解患者疼痛症状，创伤较小，可有效减少术后炎症反应和并发症，促进骨折愈合和足功能恢复，具有良好的可行性和安全性，治疗费用较低，可在临床推广应用。