标准化作业流程(SOP)在儿童医院不良事件管理中的应用*

王 洁，冯 莉，才 华，王晓云，包长军，阿日贡高娃，王育民，郭殊焱，陈晓梅

(内蒙古自治区妇幼保健院，内蒙古呼和浩特 010010)

通过对医院安全(不良)事件的规范化管理，保障患者安全和医院运行安全。本文以失效模式与效应分析(FMEA)为基本框架，将根本原因分析(RCA)融入其中，针对医患沟通、坠床、医嘱执行流程中的重点失效模式(FM)进行根本原因分析，从而制定标准化作业流程(SOP)，以达到降低不良事件发生率的作用。

1 SOP工具在我国临床工作实践中的研究现状

SOP是将某一事件的标准操作步骤、操作要求、操作目的以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作[1]。它的精髓是对某一流程的关键控制点进行精细化作业指导，以书面的形式统一各操作步骤及方法。SOP工具在医院管理领域已被广泛应用。徐双燕等[2]手术交接SOP的制定，规范交接流程，降低差错类事件的发生，并使患者满意度提高。李冰[3]通过对医院内各工作环节制定SOP，对医院的发展有着重大的战略意义。有研究证明了SOP工具在护理操作流程中的优势[4-6]。周雪梅等[7]研究中显示SOP制定后渗液发生率下降了3.38 %，穿刺操作满意度提高了22.9 %。卢根娣等[8]梳理既往护理流程中的缺陷，制定SOP使护理质量获得持续的改进。吴咏梅等[9]的研究中，对照组使用常规流程，观察组采用新的SOP管理，发现观察组跌倒的发生率低于对照组。陆小英等[10]制订了SOP，并作为护士培训的蓝本，运用到护士的培训中，有效提升了培训考核合格率与护士对培训的满意率。通过外科护理学教学改革以弥补传统外科护理学教学中的不足，把应用性和SOP思想贯穿于外科护理学教学全过程，提高学生对外科护理学课程的重视程度，有利于培养学生的临床观念，同时注重SOP实践性教学，有利于培养学生的创新精神和社区综合卫生服务能力[11]。孙晓敏等[12]探索以手术室SOP应用为导向的外科护理教学改革，根据五年制高职护理专业外科护理教学大纲和临床护理工作需要，统一、规范手术室专科护理操作，结合案例教学和情境设置，培养学生操作能力，取得较好的成效。王春华[13]阐述了通过实施医院感染预防与控制SOP规范，比较新生儿监护病房干预前后医院感染率的差异，研究发现干预组在接受干预后医院感染发生率和平均住院床日数明显下降。王莉莉等[14]利用SOP工具，针对乳腺专科各类护理工作，从环节、步骤和内容着手，采用简化、合并、规范、自动化等策略，细化和量化每项工作中的关键控制点，经过不断实践总结，设计出在当前条件下可以实现的SOP，最后汇编成乳腺专科护理SOP手册以指导日常护理工作，实施后工作缺陷率低于实施前，护理质量及患者满意度高于实施前。

2 失效模式与效应分析(FMEA)及根本原因分析(RCA)

FMEA作为医院风险评估的方法已广泛用于各个部门的管理[15-18]。失效模式与效应分析是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障的方式和原因，并为改善故障提供建议和制定措施，是持续的质量改进过程。

RCA法是针对己发生的风险事件进行的一种结构性的调查分析方法，目的是确定问题的真正原因，寻找系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范。其核心理念为：风险事件的发生是系统问题，调查关注点是风险事件过程所涉及的整个系统，而不具体追究个人执行上的过错与责任，以探寻预防措施，制定可行的改善计划，防止此类事件重复发生，进而营造一种良好的医疗安全文化环境。

以头脑风暴法对现有流程分析所得的可能发生风险的原因(即失效模式)为基础，经过小组成员反复论证后制成风险评估表。向SOP小组成员、临床一线工作人员发放自行设计的医疗风险评估表。依据医院风险评估表内容，计算风险优先指数(RPN)，RPN=O×D×S，其中O、D、S均为正相关指标，且取值范围均为(1，10)[19]。根据风险评估表计算出每个失效模式的风险优先指数(RPN)。RPN值越高表明安全隐患越高，并以此筛选重点失效模式，绘制鱼骨图和根本原因分析表。从这两个角度分析描述重点失效模式，进而找出根本原因。

3 我院情况分析及对策

通过对我院上报的儿科系统不良事件进行分析,发现医疗和护理管理分类中医患沟通、坠床、医嘱执行错误的发生率占比较高。目前，医患关系不和谐、医患矛盾突出己成为当今社会面临的严峻问题，是引起医疗纠纷的主要因素[20-21]。在护理差错分析中，注射输液错误居第一位，从差错过程分析均为不认真执行三查七对所致[22]。罗小艳等[23]表明跌倒/坠床相关损伤已成为社会关注的重要内容，不仅增加疾病严重程度，而且增加住院费用。

3.1SOP团队的组建与相关资料的收集 分别组建医患沟通SOP制定小组、医嘱执行SOP制定小组、防止坠床SOP制定小组。团队成员包括质量管理部主任、副主任、护理部主任、医务部副主任、儿科副主任、新生儿科副主任等。收集本院医患沟通、坠床、医嘱执行错误不良事件，并收集不良事件相关医疗护理诊疗流程、操作规范、标准以及其他相关信息资料，整理并设计出“医患沟通、防止坠床、医嘱执行流程图”。各SOP小组成员通过头脑风暴法，对流程中各环节进行分析，找出导致不良事件的原因及风险点。

3.2制订医患沟通SOP、防止坠床SOP、医嘱执行SOP 根据FMEA法及RCA法确定的根本原因，找出预防控制重点，组织人员开会讨论、分析及修订，制订医患沟通SOP、防止坠床SOP、医嘱执行SOP。

3.3SOP培训 由各SOP制订小组成员对全院医护人员进行医患沟通SOP、防止坠床SOP、医嘱执行SOP的培训。培训过程中进行模拟训练，并分析讨论训练中存在的问题，以促进医护人员尽快掌握SOP流程。

4 小结

SOP的设置可实现医疗及护理工作标准化和规范化，通过科学、循证、严谨地制订过程，可以更好地服务于临床医疗护理工作，提高工作效率，保证医护人员同质化地开展工作。但在SOP制订的严谨性与准确性、循证证据的转化、效果评价的方式与方法、使用对象的需求与SOP的匹配度等方面仍存在一些问题，需要今后在临床工作实践中进一步探讨与深入研究。