外路全周或部分小梁切开术治疗原发性先天性青光眼患者对照研究△

李海军 任静 杨潇远 刘茜 董良

原发性先天性青光眼(primary congenital glaucoma，PCG)是因胚胎期小梁网发育不全，致使房水流出障碍、眼压增高、角膜扩张混浊及视神经萎缩的疾病[1]。房角切开术或小梁切开术是PCG的推荐治疗手段，手术目的是恢复房水生理流出通道，有效控制眼压以减少致盲与致残率。临床上，合并角膜混浊的患眼常选择外路小梁切开术，常规为使用Harm刀辅助部分小梁切开术(conventional partial trabeculotomy，CPT)，术后成功率为60%～87%，仍有部分患眼需要再次手术。近年来，微导管辅助全周小梁切开术(microcatheter assisted circumferential trabeculotomy，MAT)逐渐应用于PCG患眼的治疗，并获得较好的成功率。本研究回顾性分析MAT与CPT治疗PCG的疗效与安全性，为临床PCG治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经河南省人民医院伦理委员会批准，符合赫尔辛基宣言准则。回顾性研究我院2016年4月至2018年4月初诊PCG患儿，在获得患儿监护人知情同意后行相关检查与治疗。水合氯醛镇静或全身麻醉状态下常规行眼部裂隙灯、B超、UBM及房角镜检查，检查眼底，测量眼压、角膜直径，确定角膜混浊程度，以确认能行小梁切开手术治疗。纳入标准：(1)符合PCG诊断标准，为单纯房角发育不良PCG，不伴有其他眼部异常，眼压增高>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)或伴有牛眼征、Haab纹、角膜水肿混浊，眼底检查提示青光眼性视神经损伤；(2)初次手术治疗患儿。排除标准：(1)合并其他眼部或全身系统病变；(2)为儿童青光眼与青少年性或其他继发性青光眼；(3)接受其他抗青光眼手术治疗患儿；(4)角膜自身发育不良者；(5)随访资料不全者。

1.2 手术方法及分组所有患眼均行外路小梁切开术，按切开范围与术式分为MAT组与CPT组。患儿均使用丙泊酚行全身麻醉，待麻醉状态稳定后，常规消毒铺巾， 5 g·L-1聚维酮碘结膜囊浸泡30 s，透明角膜牵引，上方做以穹隆为基底的结膜切开，暴露巩膜并制作大小约4 mm×3 mm浅层巩膜瓣，瓣下制作深层巩膜池，暴露Schlemm管外壁并去除，切开器或微导管经管壁断端插入管腔，行CPT或MAT。其中，MAT组患眼使用微导管(itrack TM-250，美国Iscience Interventional 公司)尖端经一侧断端管口入路，闪光Schlemm管腔内引导潜行，至对侧断端出口，拉紧微管并行全周小梁切开[2]。CPT组患眼使用Harm刀尖端经Schlemm管断端入路，沿角巩膜缘弧形进针入管腔，向心性水平切开小梁网，平行退针，对侧同前操作。手术完成后使用10-0缝线缝合巩膜瓣，8-0缝线缝合球结膜。术后左氧氟沙星眼液、妥布霉素/地塞米松眼液每天4次滴眼(使用时间>1周)，10 g·L-1硝酸毛果芸香碱眼液每天3次滴眼(使用时间>3个月)。

1.3 主要观察指标及疗效评估标准所有患眼术后随访均不少于2 a，观察术中、术后并发症，及术后角膜直径、透明度情况，记录降眼压药物使用情况。于术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月及末次随访时使用Icare眼压计(Icare TA01i,芬兰)测量眼压。根据术后眼压情况判断手术是否成功，其中，绝对治愈为不使用任何降眼压药物眼压<21 mmHg；条件治愈为辅助使用降眼压药物后眼压<21 mmHg；失败为联合使用降眼压药物后眼压仍未控制正常。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件行统计学分析，符合正态分布的计量资料，如角膜直径，采用独立样本t检验比较；非正态分布的计量资料，如药物使用量，组间比较采用独立样本Mann-Whitney非参数秩和检验；对于混浊角膜改变率等计数资料采用χ2检验；不同时间点眼压的比较采用重复测量方差分析，Bonferroni矫正，眼压的累积成功率采用K-M生存分析及Log-Rank检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料共纳入34例(41眼)患儿，初次就诊年龄(30.1±28.8)周。其中MAT组18例(22眼)，单眼14例(男10例，女4例)，双眼4例(男3例，女1例)；CPT组16例(19眼)，单眼13例(男9例，女4例)，双眼3例(男2例，女1例)。MAT组与CPT组间初次就诊年龄、术前眼压、角膜直径、角膜混浊患眼百分比、视盘C/D及使用降眼压药物种类相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)。

表1 MAT组与CPT组基线资料及比较

2.2 眼压变化及药物使用量重复测量数据方差分析结果显示，两组术后各时间点眼压均较术前显著下降，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，且MAT组较CPT组眼压下降幅度大(F时间,CPT组=6.48，P=0.01；F时间，MAT组=192.34，P<0.001；F组间×时间=15.73，P=0.04)。两两比较结果显示，术后1个月、3个月、6个月、12个月，MAT组较CPT组眼压下降更明显，差异均有统计学意义(均为P=0.000)；术后1 d眼压下降幅度最大，术后1个月后眼压呈平缓上升趋势，术后18个月以后两组间眼压比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表2)。末次随访时，MAT组绝对治愈15眼，条件治愈4眼，失败3眼； CPT组绝对治愈12眼，条件治愈3眼，无效4眼；MAT组、CPT组总体有效率分别为86.36%和78.95%(Z=-1.93，P=0.847)。MAT组2 a累积生存率为81.3%，CPT组2 a累积生存率为73.2%，采用K-M生存分析及Log-Rank检验显示，χ2=0.584，P=0.445(见图1)。

MAT组使用降眼压药物种类从术前1～4(2.5±1.1)种，降低到0～1(0.5±0.8)种，CPT组使用降眼压药物种类从术前1～4(2.4±1.1)种，降低到0～2(0.6±1.0)种，Mann-Whitney非参数秩和检验结果显示，两组术后用药种类间差异无统计学意义(P=0.328)。

表2 MAT组和CPT组间各时间点眼压比较

图1 两组间眼压有效控制率累积生存函数分析图

2.3 角膜混浊程度与直径变化MAT组术前角膜混浊12 眼(54.55%)，术后降低至9眼(40.91%),手术前后角膜混浊患眼占比相比差异无统计学意义(P=0.761)；MAT组角膜直径术前为(12.3±1.2)mm，术后降低至(11.4±0.9)mm，手术前后相比差异有统计学意义 (P=0.004)。 CPT组术前角膜混浊10眼(52.63%)，术后降低至8眼(42.11%)，手术前后角膜混浊患眼占比相比差异无统计学意义(P=0.744)；CPT组角膜直径从术前(12.4±1.5)mm降为术后(11.9±1.1)mm，手术前后相比差异有统计学意义(P=0.002)。术后MAT组与CPT组间角膜混浊患眼占比及角膜直径相比差异均无统计学意义(P=0.921、0.135)。

2.4 术中及术后并发症两组术中及术后前房积血发生率为100%，均于术后1～7 d吸收。CPT组术后1周出现脉络膜脱离1眼，术后3个月出现白内障1眼。MAT组术中穿管不畅1眼，黏弹剂扩展管腔口后改善，所有患眼术后均未见脉络膜脱离及白内障发生。两组均无眼内感染、视网膜脱离、眼球萎缩等严重并发症发生。

3 讨论

PCG是儿童常见致盲性眼病之一，及时治疗是保持残余视功能的有效手段，世界青光眼协会共识推荐房角或小梁切开术为一线治疗方法。外路小梁切开是合并角膜混浊PCG的适宜之选，Schlemm管的正确识别与管腔内穿引是外路小梁切开成功的保障[3]。传统的Harm刀切开存在假道等固有风险，改进的缝线法管腔内穿引也具有盲目性，Sarkisian[4]首次使用闪光微导管引导下的全周切开，减少了并发症，疗效较好。因此，我们比较外路MAT与CPT治疗PCG的效果，为临床治疗提供参考。

本研究结果显示，两组术后各时间点眼压均较术前显著下降，且MAT组较CPT组眼压下降幅度大(F时间，CPT组=6.48，P=0.01;F时间，MAT组=192.34，P<0.001;F组间×时间=15.73，P=0.04)。末次随访眼压与术前眼压比较，MAT组从(28.45±3.87)mmHg降至(15.80±5.69)mmHg，CPT组从(29.05±2.52)mmHg降至(19.28±7.65)mmHg，两组总体有效率分别为86.36%和78.95%(Z=-1.93，P=0.847)，2 a累积生存率组间采用K-M生存分析，Log-Rank检验显示，χ2=0.584，P=0.445。Neustein等[5]对PCG采用MAT与房角切开的对比研究结果显示，末次随访时MAT的成功率为81%，远较常规的房角切开31%的成功率高。Wagdy等[6]对PCG外路MAT与部分小梁切开联合小梁切除术的随访研究发现，术后1 a、2 a、3 a MAT手术成功率分别为70.6%、64.7% 和64.7%，部分小梁切开联合小梁切除术手术成功率分别为60.3%、48.5%和44.6%。国内王宁利教授团队对儿童青光眼(含初次房角手术失败患儿)行MAT手术治疗1～5 a随访研究结果显示，其治愈率达86%～92%[7-8]。结合本研究结果我们认为，小梁切开术是治疗PCG有效手段，MAT较CPT具有更加显著的降眼压效果，且远期生存率更高。

同时，我们观察术后角膜清晰程度、角膜直径的变化，MAT组术前角膜混浊12眼(54.55%)，术后降低至9眼(40.91%)，CPT组术前角膜混浊10眼(52.63%)，术后降低至8眼(42.11%)，组内及组间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组术后角膜混浊程度改善不明显，可能因PCG患儿眼前节发育不良或长时间未获得有效治疗，致使角膜不可逆性变化所致，正如Kim等[9]研究一样，严重的PCG甚至需要角膜移植改善其混浊程度 。同时，术后角膜直径变小，MAT组角膜直径术前为(12.3±1.2)mm，术后降低至(11.4±0.9)mm，CPT组从(12.4±1.5)mm下降为(11.9±1.1)mm，两组术后均较术前显著降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。国内才瑜等[10]对PCG外路CPT的研究结果显示，眼压有效控制后角膜直径可变小，角膜混浊程度改善乃至恢复透明。Temar等[11]研究显示，MAT术后1 a PCG患眼角膜透明度改善，减少了混浊屈光介质对视功能恢复影响。由此可见，MAT与CPT术后，角膜直径变小，混浊程度也可部分改善，减少了角膜混浊对视功能恢复的潜在影响。

本研究术后两组间除前房积血外，MAT组未见其他并发症发生，CPT组术后发生白内障1眼，脉络膜脱离1眼，余未见严重并发症发生。因Schlemm管与静脉血管相通，故术中前房返流性渗血是Schlemm管有效切开的标识，但不完全排除CPT组Harm刀机械性损伤虹膜及血管组织，甚至出现假道而导致出血，术后白内障及脉络膜脱离也可因操作失当而致，这是CPT的潜在风险，而MAT几乎可以避免类似风险。王怀洲等[7]对PCG患儿行MAT的研究显示，术后前房积血发生率也达100%，且术后1～7 d基本吸收，未见其他并发症发生，我们的结果与其类似。尽管MAT避免了Harm刀机械性损伤因素，但仍有因管腔发育不良，存在穿引不畅或迷路可能，必要时需要黏弹剂辅助扩张管腔或临近区域管腔再切开，甚或改为部分小梁网切开处理[12-13]。由此可见，MAT较CPT可减少机械性损伤，几乎可避免不当操作所致的假道、损伤临管区域组织的潜在并发症。本研究属于回顾性研究，样本量小，随访时间短，纳入选择样本为初次手术患儿，未考虑房角小梁网发育程度、初次就诊年龄因素的影响，未统计术中无法全周小梁切开而改为部分切开者，存在选择性偏倚，后续需要大样本、长时间进一步随机对照研究。

总之，不同方式外路小梁切开术是治疗PCG的有效手段，CPT由于Harm刀切开管腔范围受限，具有机械性损伤、假道等并发症发生风险，MAT除外Schlemm管腔狭窄阻塞外，几乎无严重并发症，且切开范围广，两者均能有效控制眼压，MAT具有更大的降压幅度与远期疗效，但高昂的费用是MAT主要弊端。