IOLMaster 700对白内障术前患者黄斑疾病的筛查价值

王子杨 杨文利 李栋军 陈伟 赵琦 李逸丰 崔蕊 沈琳

在屈光性白内障手术飞速发展的今天，患者对术后视力及视觉质量恢复的要求越来越高。除了术前对患者进行精准的眼球生物测量与人工晶状体(intraocular lens，IOL)屈光度计算之外，患者本身的眼底情况也是影响术后效果的重要因素。黄斑是人视觉最敏锐的部位，黄斑的异常会直接影响术后视力、降低医患满意度。有研究表明，约24%的白内障患者合并有不同程度的黄斑疾病[1]。术前评估黄斑情况、及时发现黄斑病变、与患者做好充分的术前交流、选择适合的IOL类型均是避免术后产生不必要纠纷的关键[2]。考虑到日常庞大的门诊工作量，对所有白内障患者进行眼底黄斑筛查是一个巨大的挑战。

近年来上市的新型光学生物测量仪IOLMaster 700是首个基于扫频源光学相干断层成像(swept-source optical coherence tomography，SS-OCT)技术的生物测量仪。有研究报道，IOLMaster 700的眼轴长度检出率高达96.9%[3]，眼轴的测量重复性提升至微米级(9 μm)，可为临床提供精准的眼球生物测量参数[4-6]。此外，IOLMaster 700还提供1 mm的中心视网膜的OCT图像，用于评价患者的固视情况，同时还可以筛查异常黄斑结构，如黄斑裂孔、黄斑水肿等。国外已有相关文献报道[7]，但国内尚未见相关研究。因此，本研究的目的是评价新型生物测量仪IOLMaster 700对白内障术前患者进行黄斑疾病筛查的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年12月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院白内障门诊的白内障患者208例(312眼)为研究对象。其中男110例、女98例；年龄28～89(65.0±16.1)岁；左150眼、右162眼。排除标准：(1)合并眼部其他严重疾病(包括角膜疾病、青光眼、眼底病)；(2)无法配合检查者(年龄过小、眼球震颤等)；(3)屈光间质混浊无法探查黄斑者；(4)图像质量不佳无法判读者。本研究符合赫尔辛基宣言原则，研究方案经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准(批号：TRECKY2018-049)，每例患者均签署知情同意书。所有受试者均接受常规眼科检查，包括视力、验光、眼压、裂隙灯显微镜及眼部超声检查。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器IOLMaster 700(德国Zeiss公司)是一种非接触式的光学生物测量仪，将扫频OCT技术整合至生物测量，使用波长1055 nm扫频光源获得视轴上的长度参数，包括中央角膜厚度、前房深度、晶状体厚度及眼轴长度，此外还可以提供眼球角膜至视网膜的全程OCT图像。全程OCT图像中包含1 mm的中心视网膜水平扫描图像，可以用于固视确认，如果能看到黄斑中心凹，说明患者固视良好，测量的眼轴为视轴；如果没有看到黄斑中心凹，说明患者固视不佳，测量的眼轴没有经过视轴，测量结果不准确。仪器的扫描深度为44 mm，组织分辨率为22 μm。

标准的黄斑扫描使用Cirrus HD-OCT 5000(德国Zeiss公司)进行。Cirrus HD-OCT 5000是频域光学相干断层成像仪(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)，用840 nm的近红外线为光源，可以提供多种扫描方式及不同区域大小的后极部视网膜高清断层图像。每秒可进行27 000次轴向扫描，组织分辨率高达5 μm。

1.2.2 方法所有患者于同一天、同样的光线环境下行IOLMaster 700及SD-OCT检查，被检眼处于未散瞳状态。所有检查由同一名操作熟练的技术员进行。IOLMaster 700测量时患者下颌置于下颌托、额头紧贴额托，嘱患者睁大双眼避免眼睑遮挡，被检眼注视仪器内的注视标，测量前瞬目一次。SD-OCT检查采用Macular Cube 512×128模式进行6 mm×6 mm 黄斑容积扫描，HD radical模式进行6 mm直径黄斑放射状扫描。由同一名经验丰富的眼底科医师进行图像判读，要求判断黄斑是否正常，如果异常还需给出黄斑疾病的诊断。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0软件进行统计分析。用卡方检验比较两种仪器的黄斑检出率。用Kappa分析检验两种仪器的一致性，010或阴性似然比<0.1 时，诊断或排除某种疾病的可能性显著增加。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，计算曲线下面积，0.5～0.7时诊断价值较低，>0.7～0.9时诊断价值中等，0.9以上有较高诊断价值。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般结果208例(312眼)白内障患者中，SD-OCT检查因屈光间质混浊，黄斑无法扫查者22眼；IOLMaster 700因屈光间质混浊无法获得1 mm中心视网膜图像者16眼，图像质量差无法进行判读者29眼，固视不佳者5眼。最后共排除50眼，本研究共纳入分析262眼。IOLMaster 700的黄斑检出率为84.0%(262/312)，与SD-OCT黄斑检出率92.9%(290/312)相比，差异有统计学意义(χ2=12.309，P<0.05)。

2.2 SD-OCT检查结果纳入分析的262眼中，SD-OCT检查黄斑正常者147眼，占56.1%；黄斑异常者115眼，占43.9%。其中，玻璃体后脱离28眼，占黄斑异常的24.3%；黄斑前膜52眼，占45.2%；黄斑水肿(包括黄斑囊样水肿、黄斑弥漫水肿)30眼，占26.1%；黄斑裂孔(包括全层裂孔、板层裂孔)6眼，占5.2%；黄斑劈裂4眼，占3.5%；神经上皮脱离/视网膜脱离11眼，占9.6%；退行性改变(包括病理性近视黄斑萎缩、干性AMD地图样萎缩、视网膜变性)7眼，占6.1%；玻璃膜疣25眼，占21.7%。黄斑异常的115眼中，41眼(占35.7%)存在多种黄斑病变。

2.3 IOLMaster 700检查结果纳入分析的262眼中，IOLMaster 700检查黄斑正常者187眼，黄斑异常者75眼，与SD-OCT检查结果的比较见表1。IOLMaster 700与SD-OCT一致性比较Kappa值为0.52(95%CI0.42～0.62)，说明有中度一致性(P<0.001)。IOLMaster 700筛查黄斑疾病的灵敏度为56.5%，特异度为93.2%，假阳性率为6.8%，假阴性率为43.5%，一致率为77.1%，阳性预测值为86.7%，阴性预测值为73.3%，阳性似然比为8.31，阴性似然比为0.47。ROC曲线如图1，曲线下面积为0.75。

表1 IOLMaster 700与SD-OCT检查结果(眼)

图1 IOLMaster 700诊断黄斑疾病的ROC曲线

IOLMaster 700对每种黄斑疾病类型的诊断价值见表2，诊断特异度均较高(97.9%～100.0%)，诊断黄斑水肿和黄斑裂孔的灵敏度较高，分别为100.0%和86.7%。IOLMaster 700与SS-OCT的黄斑图像比较见图2。

表2 IOLMaster 700对每种黄斑疾病类型的诊断价值

图2 IOLMaster 700(左侧)与SD-OCT(右侧)扫描黄斑病变的图像比较 A：正常黄斑；B：黄斑前膜；C：黄斑囊样水肿；D：黄斑全层裂孔；E：黄斑板层裂孔；F：视网膜脱离累及黄斑中心凹；G：黄斑退行性改变；H：玻璃膜疣

3 讨论

白内障合并黄斑病变是影响白内障术后视力恢复的重要因素。门诊医师多采用间接检眼镜或者裂隙灯前置镜进行眼底检查，但受屈光间质混浊及人眼分辨率的影响，容易漏诊一些微小的黄斑病变。SD-OCT仪利用无损伤近红外线为光源，可以提供类似于组织切片的黄斑高清断层影像，成为黄斑检查的“金标准”[8]，但白内障门诊量庞大，对所有患者进行常规SD-OCT检查将消耗大量物力和财力。IOLMaster 700(德国Zeiss公司)将扫频OCT技术整合至眼球生物测量，除了眼球参数测量及IOL屈光度计算之外[9]，还可以提供视轴上的全程OCT图像，包括1 mm的中心视网膜的OCT图像，用于固视确认的同时还可以发现异常黄斑结构。本研究将IOLMaster 700与SD-OCT作比较，评价IOLMaster 700用于白内障术前黄斑疾病筛查的价值。

IOLMaster 700基于SS-OCT技术，采用了波长更长的扫频光源(平均波长1055 nm)，较长的波长能够更好地穿透组织，较少散射，提高了对核性及后囊下白内障的穿透力[10]。但本研究发现，IOLMaster 700的黄斑检出率(84.0%)低于SD-OCT(92.9%)，差异有统计学意义。分析其原因可能是SD-OCT检查中，操作者可以在患者瞳孔区选择屈光间质相对清晰的位置进行黄斑扫描，但IOLMaster 700只能通过患者的视轴进行黄斑扫描，因此受屈光间质混浊的影响更大。

本研究显示，与SD-OCT比较，IOLMaster 700筛查黄斑疾病的灵敏度(即真实阳性率)为56.5%，假阴性率(即漏诊率)为43.5%，灵敏度偏低，漏诊率偏高。这是由于IOLMaster 700所提供的黄斑OCT扫描范围有限且分辨率较低所致。由于IOLMaster 700的黄斑扫描范围仅1 mm，偏离黄斑中心凹的病变，如非中心的黄斑前膜、黄斑劈裂、神经上皮脱离、玻璃膜疣在IOLMaster 700上均不能被显示；玻璃体内的病变，如脱离程度高的玻璃体后脱离也很难在IOLMaster 700上被扫描到。此外，IOLMaster 700所提供的OCT分辨率仅为22 μm，低于SD-OCT的5 μm，因此黄斑退行性改变，如神经上皮层变薄、椭圆体带及色素上皮层萎缩、脉络膜中小血管层萎缩，在IOLMaster 700上也很难被分辨出。因此，对于部分玻璃体脱离、黄斑前膜、黄斑劈裂、神经上皮脱离、黄斑退行性改变、玻璃膜疣，IOLMaster 700扫描时容易漏诊。本研究结果与Hinschall等[11]报道结果一致。

本研究结果显示，IOLMaster 700筛查黄斑疾病的特异度(即真实阴性率)为93.2%，假阳性率(即误诊率)为6.8%，特异度较高，误诊率低，说明IOLMaster 700诊断正常黄斑的准确度较高。但仍然存在6.8%的误诊率，147正常眼中，2眼被误诊为黄斑前膜，1眼被误诊为黄斑水肿，2眼被误诊为退行性改变，5眼被误诊为玻璃膜疣，分析原因可能是由于扫描时患者眼球出现了运动(如眨眼)，获得的图像产生了运动伪像，由此导致误诊。此外，还有研究报道IOLMaster 700由于显示区域小，提供的黄斑OCT图像存在失真，跟SD-OCT扫描的图像相比，黄斑中心凹看起来更为平直[12]。这可能也是误诊黄斑萎缩的原因。

在具体的黄斑疾病类型中，IOLMaster 700诊断黄斑裂孔的灵敏度和特异度均达到100.0%，诊断黄斑水肿的灵敏度为86.7%，特异度为99.6%，说明IOLMaster 700对黄斑裂孔和黄斑水肿的诊断准确性比较高，较少存在误诊或漏诊。但我们仍建议对所有IOLMaster 700诊断阳性的患者进行进一步的SD-OCT检查，获得更为清晰的图像，从而对病变的范围、程度、毗邻关系有更好的评估。

今后版本的IOLMaster 700可以通过扩大眼底扫描经线，同时改善图像质量，以获得更大范围、更为清晰的黄斑OCT图像，从而提高灵敏度，减少漏诊率；并且我们希望中心视网膜的OCT图像可以同步打印在报告上供临床医生参考，判断是否需要进一步的SD-OCT检查，来指导进一步的临床诊疗方案[13]。

综上所述，IOLMaster 700将白内障患者必需的术前测量和扫频OCT结合，简化了工作流程。基于SS-OCT技术的IOLMaster 700可以作为白内障术前筛查是否存在黄斑疾病的工具，但因扫描范围小且图像质量有限，因此不能完全取代SD-OCT检查。