不同频率强脉冲光联合睑板腺按摩治疗睑板腺功能障碍导致的干眼症患者的临床疗效△

李勇 杜婧 李晶 魏升升 刘建国 万雅群

干眼症是临床工作中常见的眼部疾病，它会使患者生活质量下降、工作效率降低[1-2]。大多数干眼症是由于睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)导致泪液蒸发过度而产生的。目前临床上干眼症的主要治疗方法包括：补充人工泪液、热敷、局部抗炎和(或)应用抗生素等，但都不能完全或长时间地缓解干眼的症状和体征[3]。近年来研究[4]发现，MGD患者接受强脉冲光(intense pulsed light，IPL)治疗后干眼症状有所缓解；还有研究[5]结果显示，对MGD引起的干眼症采取IPL联合睑板腺按摩可以有效提高治疗效果，而且会使IPL多次治疗效果更持久，但有关治疗频率对疗效的影响却鲜有报道。本研究采用IPL联合睑板腺按摩对25例MGD导致的干眼症患者进行治疗，观察不同频率IPL治疗后患者的主观症状、睑缘情况、泪膜稳定性等变化，以评估治疗频率对疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年8月至2018年8月于西安市人民医院(西安市第四医院)眼屈光中心就诊的患有MGD导致的干眼症患者30例60眼，其中5例因个人原因无法定期随诊而中途退出研究，故最终本研究共纳入25 例 50 眼患者,男4例，女21例；年龄22～67(31.2±8.0)岁。纳入标准：(1)明确诊断为MGD导致的干眼症；(2)年龄≥18岁；(3)取得受试者同意并签署知情同意书；(4)皮肤类型符合Fitzpatrick skin type IV级以下。排除标准：(1)有晒伤史，眼部外伤史、手术史者；(2)有眼部疾病，包括：炎症反应、变态反应及其他眼病者；(3)有影响眼部的系统性疾病或服用影响眼表的药物者；(4)泪道不通或已行泪小点栓塞术者；(5)入组2周内使用除了人工泪液之外其他的滴眼液或治疗方式；(6)妊娠期及哺乳期妇女。本研究通过西安市第四医院伦理委员会审批(审批号：20180048)，所有受试者均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 IPL联合睑板腺按摩治疗采用E-Eye(法国E-Swin公司)对25 例50眼患者分别在0周，间隔1周(第1周)、间隔2周(第3周)以及间隔4周(第7周)各进行1次IPL治疗，共治疗4次。每次治疗前嘱患者不得使用任何护肤品及化妆品，保持面部皮肤清洁、干燥，治疗前用清水洗脸后戴上眼罩保护双眼。在下眼睑下方面部及鼻部区域均匀涂敷5～10 mm厚医用耦合剂。设置能量为9.8～13.0 J·cm-2，脉冲光波长为590 nm，医师在治疗过程中戴护目镜。治疗位点的选择：从内眦下端到外眦下端选4个治疗位置，在外眦向颞侧1～2 cm(近太阳穴)选1个位置，每眼共5个位置，将治疗头放在耦合剂上，按下开关按钮，发射光脉冲，移到下一位置，重复操作，直至5个位置治疗完毕。治疗完成后擦掉耦合剂，双眼滴盐酸丙美卡因滴眼液(比利时Alcon公司)1～2滴，在裂隙灯下用睑板腺镊挤压上、下眼睑睑缘，挤压出睑板腺睑酯后擦拭干净，双眼均挤压完毕后睑缘涂氧氟沙星眼膏，患者在治疗期间未再接受任何其他眼部治疗，包括滴眼液及热敷等物理治疗。IPL治疗及睑板腺按摩均由同一位医师完成。

1.2.2 常规检查项目患者在治疗前，间隔1周、间隔2周以及间隔4周治疗后行眼部检查。每次检查操作均由同一名医师完成。问卷调查眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)量表评分：OSDI评分在每次患者做治疗之前完成，总分100分[6]。眼表综合分析仪检查： 采用眼表综合分析仪(Keratography 5M，德国Oculus公司)定量测量患者泪河高度、平均非侵入性泪膜破裂时间(average noninvasive tear film break-up time，NIBUTav)、首次非侵入性泪膜破裂时间(first noninvasive tear break-up time，NIBUTf)，通过红外照相功能检测患者睑板腺缺失情况。睑板腺分泌能力评分使用睑板腺检查器进行检测，睑板腺检查器可模拟人眨眼的恒定压力，用于标准化评估腺体功能；选取患者双眼下睑中央5条睑板腺，观察每条睑板腺排出睑酯难易程度并进行评分。评分标准：0分，5个腺体均具有分泌物排出能力；1分，3条或4条腺体具有分泌物排出能力；2分，1条或2条腺体具有分泌物排出能力；3分，无睑板腺腺体具有分泌物排出能力。

1.2.3 睑板腺分泌物性状评分选取患者双眼下睑中央5条睑板腺，应用眼前节照相观察按压后睑酯性状并评分：清亮、透明的液体睑酯为0分；混浊的液体睑酯为1分；混浊的颗粒状液体分泌物为2分；浓稠如牙膏状分泌物为3分[7]。评分均由同一位眼科医师完成。

1.2.4 角膜荧光素染色检查眼表综合分析仪测量结束后嘱患者休息5～10 min，无不适后行角膜荧光素染色检查。将荧光素钠眼科检测试纸(天津晶明新技术开发有限公司)一端浸湿后接触下睑结膜，嘱受试者瞬目数次后凝视前方，对焦角膜、结膜上皮层至最清晰时拍照，将结果与仪器自带分析角膜上皮点染分级图对照，记录角膜、结膜上皮点染分区与分级。分为中央、上方、下方、鼻侧和颞侧5个区。分级标准：Ⅰ 级，散在点状染色或轻微划痕；Ⅱ 级，中等量角膜点状染色并轻度融合；Ⅲ 级，密集角膜点状染色并融合，涉及上皮下；IV级，角膜浸润伴角膜水肿[8]。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料均采用均数±标准差表示，分类等级资料采用频数表示。不同时间点的计量资料当服从正态分布且方差齐时采用重复测量方差分析，否则采用Friedman检验；不同时间点的等级资料比较采用Friedman检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 各间隔治疗期患者眼表临床数据比较在治疗前及各间隔治疗期患者OSDI评分、NIBUTav、NIBUTf 和泪河高度比较，总体差异均有统计学意义(均为P<0.05)；其中治疗间隔1周、间隔2周和间隔4周时患者的OSDI评分明显低于治疗前，而治疗间隔1周、间隔2周和间隔4周之间的差异无统计学意义(P>0.05)；NIBUTav、NIBUTf在各治疗间隔期明显高于治疗前(均为P<0.05)，但治疗间隔1周、间隔2周和间隔4周之间的差异均无统计学意义(均为P>0.05)；对于泪河高度，两两比较显示治疗间隔1周、间隔2周的泪河高度高于治疗前(均为P<0.05)，治疗间隔4周的泪河高度较间隔1周和间隔2周下降(均为P<0.05)，但与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 各间隔治疗期患者眼表临床数据比较

2.2 各间隔治疗期患者睑板腺分泌能力评分比较不同间隔治疗期患者睑板腺分泌能力评分比较，差异有统计学意义(P<0.001)；两两比较显示，治疗间隔1周、间隔2周、间隔4周的睑板腺分泌能力评分均低于治疗前(均为P<0.05)；治疗间隔2周和间隔4周的睑板腺分泌能力评分均低于间隔1周(均为P<0.05)，间隔2周和间隔4周间的差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 不同间隔治疗期患者睑板腺分泌能力评分

2.3 各间隔治疗期患者睑板腺分泌物性状评分比较不同间隔治疗期患者睑板腺分泌物性状评分比较，差异有统计学意义(P<0.001)；两两比较结果显示，治疗间隔1周、间隔2周、间隔4周的睑板腺分泌物性状评分均低于治疗前(均为P<0.05)；治疗间隔4周的睑板腺分泌物性状评分低于治疗间隔1周(P<0.05)，而治疗间隔1周和间隔2周间的差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 不同间隔治疗期患者睑板腺分泌物性状评分

2.4 各间隔治疗期患者角膜荧光素染色情况比较不同间隔治疗期患者的角膜荧光素染色分级比较，差异有统计学意义(H=25.556，P<0.001)；两两比较显示，治疗间隔1周、间隔2周、间隔4周的角膜荧光素染色等级均低于治疗前(均为P<0.05)；治疗间隔1周、间隔2周、间隔4周的角膜荧光素染色等级逐渐增高，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 治疗前后睑板腺缺失情况比较经IPL联合睑板腺按摩治疗4次后患者睑板腺的腺体较治疗前清晰，睑结膜面的新生血管及炎症的红外成像明显减轻，但未见缺失睑板腺腺体恢复(见图1)。

图1 红外线照射下患者睑板腺状态 治疗前上睑睑板腺开口及血管周围对比色重，考虑为炎症反应；治疗4次后睑板腺腺体清晰，上睑睑板腺开口及血管周围颜色正常

3 讨论

干眼症是一种以泪膜稳态丧失为特征的眼表多因素疾病，患者除泪膜不稳定外，还具有泪液高渗性、眼表炎症与损伤以及神经感觉异常等特征[9]。临床上大多数的干眼症是由MGD造成的，MGD是一种以慢性终末睑板腺导管和腺体分泌的质和(或)量异常为特征的疾病[7]。到目前为止，干眼症的传统治疗方法并不能使患者得到满意的治疗效果，所以临床医师一直在寻求一种更好的治疗方案。

近年来，采用IPL治疗由MGD引起的干眼症取得了较好的临床疗效[10]。迄今为止，IPL治疗干眼症的机制尚不明确，有研究认为IPL有增强胶原合成和结缔组织重塑、减少皮肤表层细胞更新的作用，由于睑板腺导管管壁也为上皮细胞，所以IPL也可以减少睑板腺导管的阻塞[11]；而且IPL也可以通过上调抗炎因子和下调促炎因子使干眼患者的炎症反应降低[12]；同时IPL也参与了氧化应激反应，可以产生有效的抗氧化作用[13]，从而影响干眼的疗效。

Toyos等[4]进行了一项为期3 a的回顾性研究，结果显示经过7次的IPL治疗(每次间隔1个月)，93%的患者症状得到改善。Li等[14]选取在0周、2周、6周各进行一次共计3次IPL治疗发现，低能量组IPL治疗效果与高能量组无明显差异，但患者的安全性显著提高，且低能量IPL治疗对低年龄组患者的疗效更好。近年来的研究[15]结果显示，IPL联合睑板腺按摩在临床中效果显著。不管是采取单纯的或者联合睑板腺按摩的IPL治疗，临床效果均安全有效。Jiang等[16]研究发现，分别在第1天、第15天、第45天和第75天进行4次IPL治疗(能量9.8～13.0 J·cm-2)后，第15天和第45天患者的干眼症状明显好转，第75天与第45天相比症状和总体评分无明显差异，说明虽然多次IPL的治疗效果存在累加，但间隔时间延长，累加效果下降。所以选择IPL合理的治疗频率使得临床效果既安全又有效一直是眼科医师关注的焦点。本研究对患者分别进行间隔1周、间隔2周以及间隔4周的三种治疗频率的IPL联合睑板腺按摩治疗，结果显示，经4次治疗后患者的OSDI评分、NIBUTav、NIBUTf 和泪河高度等眼表体征，以及睑板腺分泌能力、分泌物性状评分以及角膜荧光素染色都比治疗前明显好转。同时随着治疗次数的增加，睑板腺分泌能力及分泌物性状的累加作用更明显，且眼表症状和体征的改善与治疗频率密切相关。

本研究结果显示，随着间隔时间的延长，NIBUTav、NIBUTf并无明显差异，但间隔4周患者的OSDI评分略有增高，且泪河高度在治疗间隔1周、间隔2周时均明显优于间隔4周。而角膜荧光素染色结果也显示，间隔4周时眼表的稳定状态较之前下降，所以我们认为间隔1周和间隔2周的眼表症状和体征的改善效果更优。

Caballero等[17]利用E-Eye的IPL治疗仪，每间隔2周给36例患者分别进行了4次IPL治疗(能量设置为8～20 J·cm-2)，患者泪膜破裂时间、Schirmer试验和泪河高度明显好转，且未出现严重的不良反应，这与本研究结果相符。目前尚未有连续间隔 1周治疗的报道，且由于IPL主要作用于眼睑的皮肤面，表皮细胞在IPL治疗后会产生自我修复作用，高频率的IPL治疗有可能影响皮肤损伤的修复。此外，间隔1周的连续治疗会增加患者的经济负担，因此间隔2周的治疗频率是相对更安全有效且经济的方案。

干眼症的发生不仅与性别和年龄有关,还可由其他因素诱发,如屈光手术或白内障手术等[18]，而且眼部手术也可加重患者原有的干眼症状。由于接受眼部手术的患者对治疗效果期望较高,因此解决好患者围手术期与术后长期干眼症的问题十分重要。本研究的病例均为预行角膜屈光手术的患者，干眼患者年轻化趋势明显，且女性患者居多，所以通过选择安全有效的IPL联合睑板腺按摩进行治疗可以缓解患者术前的干眼症状，为术后的正常愈合提供了保障。

综上所述，本研究显示IPL联合睑板腺按摩可以有效缓解MGD导致的干眼症患者的干眼症状，改善睑板腺的功能，同时间隔2周的治疗频率是安全有效且经济的方案。