虚证高血压病的中医分型

李玖蔚，邢姗姗

（山东中医药大学，山东 济南）

0 引言

高血压病是我国非常高发的一种心内科疾病，属于第一大慢性心血管疾病，目前在我国已有2 亿以上的患者[1]。在如此大量的高血压病患者中，具有体质虚损不足，气血不够充盈，阴精内耗，阳气衰微等证候的的病人必然不在少数。而当今学界对于高血压病的中医认识，往往拘泥于肝阳上亢、肝风内动、实火上炎等，对于虚损不足病机的认识不够深入，没有形成统一而广泛的共识。当代中医学理论在实际治疗虚损性高血压病的理论认识中，仍处于各家学说，百家争鸣的阶段。同时，在不同层次的学术交流中，不同医家对于虚证高血压病病因病机的认识有共识，更有独立的见解。在某种意义上来说，中医学的这种医学模式更适合面向每一个个体进行针对性治疗，但是众多的观点也会让人感到迷惑，有待于进一步的梳理和提炼。

在中医学理论中，并没有高血压病这个概念，这种疾病的发现和现代医疗技术水平的发展息息相关。因为较高的血压数值只有当人们具备血压测量仪器之后，才能测量得到的一个相对高值。虽然这个数值在测量仪器发明之前是不存在的，但是这个疾病却不会因为没有测量仪器而不存在。这种疾病由于具有的头晕、头痛等症状，所以在中医学理论中，将其辨证分析分别归属于眩晕、头痛、脉胀等多个疾病的范畴中。若患者疾病控制不佳，心脑肾等器官受累，随之出现了诸多并发症状，则疾病又将归属于心悸、胸痹、中风、水肿等疾病的范畴[2]。

1 传统中医学对虚证高血压病的认识

早在商周时期，古代中医学就已经对相关的证候进行了观察和分析，《周礼·天官》“春时有痟首疾”，认为疾病的发生与季节特点有关[3]。春秋战国时期《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩，皆属于肝”，认为肝脏在眩晕风病的发生中，有着关键的病理原因。《灵枢·口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”阐述气机不足造成眩晕的机理。《灵枢·海论》曰：“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”则从髓海肾脏的角度，分析了眩晕耳鸣的病变机理。《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩”，认为上焦气机精髓不足，会使人眩晕。《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，认为卫气不足，外邪侵袭在致人眩晕的病机中，占据重要位置，继而引起眩晕病。西汉时期，张仲景应用六经辨证体系，将眩晕、中风、厥证等疾病的病因病机，分门别类，从另一个角度进行了认识[4]。隋唐时期，巢元方《诸病源候论》曰:“若腑脏虚，风邪乘虚随目系入于脑，则令脑转而目系急，则目殉而眩也”，叙述了因脏腑空虚，外邪侵脑而致眩晕。孙思邈《备急千金要方》曰:“痰热相感而动风，风心相乱则闷瞀，故谓之风眩”，认为风邪裹挟其他邪气，相互感应致病，发作眩晕。同时重用防风，以祛风益气补血为主，符合内经中诸风掉眩、上气不足的理论，也在体现因虚致眩的病机。揭示了早期医家在眩晕病的认识中，虚证眩晕所占据的重要地位[5]。

到了宋金元时期，医家对于眩晕病的认识更加趋于深化，王怀隐《太平圣惠方》曰：“若人气血俱虚则入于脑中，则令头晕头疼”。论述因虚致眩，气血不足以濡养脑窍而致病。王贶《全生指迷方》首次独立论述眩晕的病因病机，并以风眩、气眩、痰眩、劳眩四证分述，曰：“牢眩，若但欲上视，目暝不能开，开而眩……由肾气不足，动作劳损”[6]。强调了虚劳是造成眩晕的重要病因。刘完素认为六气化火生热，可因肝阳上亢，阳升风动而致眩晕，主要从火热立论，而壮火食气，同样消耗人体气机，从另一侧面验证了因气机不足而导致的眩晕。朱丹溪倡导“痰火致眩”，但同时也认识到“肾虚致眩”，《丹溪心法》“肾家不能纳气归元，使诸气逆奔于上，此气虚眩晕也”。这些医家的观点都表明了，中医学对虚证眩晕病的认识一步步深入完善。

明清时期的医家对于眩晕病有了更为进步的认识，虚证致眩学说逐步受到人们的重视。张介宾在《景岳全书·眩运》中阐述“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”、“无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标”，是著名的因虚致眩学说。周之干《慎斋遗书》：“头晕有肾虚而阳无所附者，有血虚火升者，有脾虚生痰者，有寒凉伤其中气，不能升发，放上焦元气虚而晕者，有肺虚肝本无制而晕者。”认为虚证眩晕病因多样，不同的病因作用于人体，均可出现眩晕的症状，具有重大学术价值。虞传在《医学正传》中言：“眩运有因呕血而眩冒者,胸中有死血迷闭心窍而然”，提出了瘀血致眩学说。李用粹在《证治汇补》中，罗列了内伤眩晕的几种病因，“眩为肝风，然亦有因火，因痰，因虚，因暑，因湿者。”亦提到了虚损性眩晕的发生规律。程杏轩《医述·杂证汇参·眩晕》主张虚眩当补勿疑，“大抵虚晕者十之六、七，兼痰火者十之二三。且今人气察薄弱，酒色不谨，肝肾亏而内伤剧，以致眩晕大作。揭示了虚证眩晕在人群中的发病概率。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中：“内因曰痰饮眩晕，曰气郁眩晕，曰风痰闭壅眩晕，曰虚衰眩晕，曰失血眩晕[7]。”将虚证、失血和痰饮、气郁并列，足见虚证在眩晕病的发生机理中，有着重要地位。

2 现代中医学对虚证高血压病的认识

现代中医学对于高血压病有着更为深刻的认识，在周仲瑛教授主编的新二版《中医内科学》中，眩晕目包含五条病因，其中两条病因为年高肾亏、病后体虚，对应的辨证分型为肾精不足证、气血亏虚证[8]。杨甲三教授对虚证提出鉴别之法：“阳虚者，早起眩晕，肢冷面白。精亏者，日哺面红，眩晕耳鸣。血虚者，日哺眩晕，少卧略安。湿痰者，眩晕欲吐，头重胸痞。痰火者，头晕胀痛，心烦口苦。”对不同虚证的鉴别提出精湛论点，体现出深厚的临床经验[9]。刘祖贻教授阐明：“眩晕而健忘腰酸者，为肾精虚象；眩晕而动则加剧、神疲舌淡者，为脾气虚象；头昏而有箍紧感、失眠心悸者，为心神虚象”。认为虚证眩晕有肾精虚、脾气虚、心神虚[10]。梁剑波教授临证治疗眩晕，主张首别虚实，虚者有气虚与血虚之异。热病、大病之后，伤及肾阴，水不涵木，则水亏于下，火炎于上，阴虚阳亢，火动则生风，风火相煽，上扰清空，头窍失宁而发病。体现出对于阴虚眩晕的深刻认识[11]。陈景河教授认为虚性眩晕在老年人中较为多见，因机体老化，脏腑功能衰减，肝肾亏损，气血虚衰，以致髓海不充，元神不足，发为眩晕。也可因阳气精华衰落，运血乏力，气血流通不畅，脑失所养而发。单纯补法于理不悖，但其效每每不彰。因虚而致停癖，须在补虚法中伍以活血化癖之品，以宣畅经络，助补药恢复脏腑之功能，促进停癖化解。陈教授在治疗老年虚证眩晕的思路上，开创了不忘活血以补虚的新方向[12]。钟一棠教授认为眩晕因虚而致，临床屡见。“其虚约有三端，一曰肾精亏虚。盖肾主藏精生髓，肾精亏虚则髓海空而脑转耳鸣。二曰上气不足。多为劳倦太过，中气不足，清阳之气不能上荣于脑使然。正如《灵枢》所言“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”三曰血虚。李东垣云“思虑劳倦则伤脾，脾为气血生化之地，今血虚不能上荣于脑，则眩晕作矣[13]。”张琪教授认为，眩晕分为风阳内动、肝血不足、肾精亏损、气血亏虚、痰浊上泛、气血癖阻六类，大体分虚实两类，如肝血不足、肾精亏损、气血亏虚统属虚类。风阳内动、痰浊上泛、气血癖阻则属实类。然亦有虚实夹杂，如肾精不足兼痰浊上扰，气血亏虚兼风阳上亢，为医者应善于辨证，正确地掌握病机，细辨轻重缓急而施治之[14]。黄美珍教授将本病分型肝阳上亢型、痰浊中阻型、气血两虚型、肾精不足型，认为眩晕由“风、火、痰、虚”所致，在临床上以虚证或本虚标实证较为多见，须详察病情，辨证施治。急者多偏实，可选用熄风、潜阳、清火、化痰等法以治其标为主，缓者多偏虚，当用补养气血、益肾滋阴、健脾等法以治其本为主。肾精不足型在病例中占较多数，提示本病以虚者居多，治疗宜补肾滋阴固其根本。医家周子芳认为肾阳不足，命门火衰，导致阳虚生寒，血液凝滞，从而引动肝风，最终致眩晕。王玲玲教授认为“阳虚生风”，肝肾阳气不足，津液运化失司，可致津液不足，经筋失于温煦及濡养，发为风动，符合《素问·生气通天论篇》“阳气者，精则养神，柔则养筋”的病理机制[15]。郑绍周教授年长脏腑机能衰退，或者素体阳虚，阳气温煦气化功能减弱，造成水湿内停而阻滞中焦，导致清阳不升，浊阴不降，脑失所养发为眩晕[16]。王春生教授认为先天不足，禀赋虚弱；后天又失于调摄，肾精不充；老年肾亏，精虚髓减；久病伤肾，肾精虚少；纵欲过度，真失封藏，结果导致肾精亏耗，不能生髓充脑，脑失所养则发为眩晕[17]。陈鼎祺教授认为高血压病初期多以肝肾阴虚阳亢为主，而长期服用具有平肝潜阳，清热泻火等作用的苦寒药物，容易伤及阳气，导致肾阴阳两虚，治疗上当调整阴阳，根据病情着重滋阴或者着重温阳[18]。丁书文教授对于肾阳虚型高血压的认识则侧重于命门学说，认为该病基本的发病机制为肾中阳气不足，命门火衰而失于对水液阴精的蒸腾气化，故而导致水湿停聚，酿生痰湿，最终阻滞周身气机正常运化，清轻阳气上下交通不良，导致在上发为眩晕头痛。同时，在高血压疾病的后期，存在收缩压值单纯性升高，但舒张压却过于低下。患者阳虚症状较为显著，若是在治疗中使用苦寒泻火或滋阴潜阳等方法，极容易加重患者既有的阳虚症状，加重血压值的分离，使得高压愈加增高，低压愈加降低，此时治疗应当使用温补阳气的方法[19]。陈丽英教授的观点与前文不谋而合，阳气亏虚不能运化水饮，导致周身水饮泛溢，饮邪充斥脉络血府，造成血压值不断升高。一则肾为水脏主津液，肾中阳气蒸腾气化，清升浊降运化津液，阳虚蒸腾气化功能失常则水饮内生，蒙蔽清窍而发病；二则长期劳逸失节，嗜食肥甘厚腻，损伤清阳，水不化气，酿湿成痰饮，上扰清窍而发病[20]。范平教授认为，提出阳气式微，命门火气不足以温煦气化阴精，在内无法温养神气，从而推动气化使得上下表里水液气血升降有序；在外则无以温煦肌表，日久则气病延血，阴损及阳，发展阴阳两虚，多脏器虚损的晚期高血压[21]。

3 理论整理

根据以上历代医家对于虚证高血压病的论述，可以发现不同的医家对于高血压病有着各自的观点，这些观点具有一定的共同之处，但同样也因时代不同，地域不同，人群不同而出现各自的区别。每位医家在对于高血压病的辨证总结上均投入了大量的思维劳动，丰富了中医学理论的应用方向，但同样造成百家争鸣、群龙无首的局面，不利于在更大范围中取得共识，不利于后学者尽快掌握要点，不利于更普便的指导一线临床使用。所以，站在历史先贤的理论成果上进行进一步的概念总结，逻辑升华，寻找到繁复证型的最大共同点，是当今学者不可推卸的责任。从中医学辨证理论的阴阳、气血、脏腑、营卫等角度出发，使用三级归属体系，将上文所有医家的具体观点归纳分析，可以总结为下表：

具体分析该表，可以看出复杂纷繁的三级证候代表了临床可见的多种情况，根据古今医家行医所接触人群的不同，地域的不同，年代的不同等因素，会出现不同证候发病频率的不同，从而被医家记录发表出来，为我们所知。而当代后学，则需要挚简御繁，抽丝剥茧，发觉证候背后的中医学规律，追本溯源，向最根本的致病因素探寻。由于脏腑功能的差异，脏腑阴阳不足体现出来的症候也有所不同，所以二级证候使用脏腑归类法，以五藏为线索，可以串联起三级证候的共同点。而气血亦可以分阴阳，各个脏腑皆依赖于气血的供养滋润，才能发挥正常的生理功能，若气血不足就会使得各个脏腑出现功能的障碍，造成疾病。故而一级症候使用阴阳归类法，以气血为线索，串联起各脏腑的二级症候。

表1 虚损性高血压病辩证分级表

4 病机分析

从病机来讲，心阳虚证为心中阳气不足的证候，心主神明，阳气不足则气机变化无力，不能温煦兴奋，可见胸前区发凉，心跳缓慢，精神疲劳，不易恢复等症状。神明中积极兴奋的方面也会难以为继，出现心悸胆怯，惊惧不安等症状，故而包括三级证候心神不安证。脾阳虚证为脾中阳气不足，脾脏的运化水谷，输送精微，统血主水等功能会受到影响，不能运化精微物质，水液停聚于机体肌肉腠理各处，则形成痰湿为患，形成脾虚生痰证。脾气主升，气机输送血液，宗气上达头目清窍，若上升气机不足，则出现清窍失养，头晕眼花，昏重乏力等症状，为上气不足证。脾胃是后天之本，可以运化水谷，化生水谷精气，其中剽悍滑利的为卫气，若脾中阳气不足，水谷运化无力，精微化生无源，那么就会出现卫阳不足证。肾阳虚证为肾中阳气不足，不能蒸腾气化水液，不能收纳固摄气机与精微物质，且肾阳为周身元阳之本，接受后天之精的滋养，充实其余脏腑精微，化生脏腑阳气，若肾阳不足，则会出现脏腑精微物质不足，生殖功能减退，腰膝酸软，面色黧黑等症状，是为肾精亏虚证。肾气失于固摄收纳，就会出现喘息浮浅，汗出不止，二便难以自控等症状，是为肾气失纳证。若影响到肾中阳气温煦机体的功能，手脚肢节会出现畏寒喜暖，倦怠萎靡，小便清长，乃至男子遗精不育，女子宫寒痛经等，是为命门火衰证。肺气虚证为肺脏气机不足，不能主气行水，金既不足，五行反克相侮，使得肺金不能克制肝气，木火刑金，出现咳逆上气，咳血，急躁易怒，面红目赤的肺虚肝亢证。

心血虚证为血液滋养神明功能的不足，阴液缺乏导致心阳偏胜，出现失眠心悸，心烦盗汗等症状，若长时间耗费心神过度，或者久病伤阴，心阴亏损无法发挥宁静、滋润、濡养的作用，神明焦虑急躁，难以自制，即为心神失养证。肝脏体阴而用阳，藏血而主疏泄，肝脏的所有功能都是建立在肝血对肝气的支持上，若肝血不足，则肝气亢逆，疏泄失司，上逆的肝气到达头窍，发作为眩晕耳鸣，面红目赤，甚至口舌生疮，即为血虚火升证。若肝血不足，疏泄太过，气机不能紧密依附于血脉，则容易动血生风，造成肢体抽颤不易自制，头项摇晃，兼有面色晄白等症状，即为血虚生风证。长期肝血不足或者内伤久病，就会涉及肝精亏损，肝肾同源，肝精的亏损代表了一身精髓的不足，水不涵木，是一种程度比较严重的精血亏耗，可导致气机郁滞化火，情绪急躁易怒，面部烘热或颧红，头窍干燥，五心烦热，或胁肋隐隐灼痛，或手足蠕动等，即为肝精亏虚证。脾主统血生血，接受后天水谷化生精微供应全身，水谷中的精微物质在脾脏的作用下，进入血液，发挥正常的生理功能。若脾脏阴血不足，运化输送水谷的能力不够，会使得血液得不到水谷精微的补充，血液化源不足，不能濡养脾脏，又会进一步降低运化功能，造成恶性循环，成为脾不生血证。至于因各种内外因素导致血液丢失，血液流出脉外无法进行正常循环，发汗泻下太过水液失去平衡，也造成机体阴血绝对不足，无法滋润供养周身。年老久病的患者，经脉阻滞不通，服用药物无法到达病所，所以在这时使用活血化瘀之法，通达癖滞，让新鲜血液发挥功能，病情也能明显得到该善，此种情况就是淤血内结证。

5 总结

综上所述，在历代医家的临床实践中，可以归纳出心阳虚证，脾阳虚证，肾阳虚证，肺气虚证，以上四证的共同点就是各脏腑阳气不足。同理，心血虚证，肝血虚证，脾不生血证，失血证，瘀血内结证的共同点是各脏腑阴血不足。所以阳气虚证和阴血虚证两大证候是虚证高血压病的最大病机，是各种临床症状的最大共同点。把握住阴阳两方面的不足即是把握住根本的治疗方向，再进行脏腑辨证，按图索骥，处法立方，自然可以效如桴鼓，得心应手。