经皮椎体成形术治疗Kümmell 病的安全性及临床效果研究

付拴虎，伍亮，卢大汉，谷金，覃海飚

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁）

0 引言

随着社会的不断发展，生活质量的显著提高，老龄化人群逐渐增多，好发于老年人的骨质疏松压缩性椎体骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF) 常常困扰着患者的身心健康，由于该病会出现胸腰背部疼痛、翻身转侧等体位改变时加重、活动受限等症状，对患者的生活质量造成一定影响。OVCF 患者通过保守治疗或PVP 治疗后均可达到缓解临床症状的目的，然而在临床上我们发现部分OVCF 患者在保守治疗后，临床症状未见改善，并有逐渐加重的趋势，经影像学证实后发现伤椎未达到愈合，有甚者伤椎出现真空裂隙、囊性液、骨坏死等改变[1,2]，即称之为Kümmell病。结合相关研究发现，大多数学者认为Kümmell 病经保守治疗无法达到骨折愈合或缓解症状的目的[3]，PVP 治疗具有创伤小、用时短、安全性高、疗效显著等优势，是我科目前治疗Kümmell 病的首要选择治疗方式，现将有关研究汇报如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本文主要收集在我科行PVP 治疗Kümmell 病的62 例患者，术前均行胸腰椎DR、QCT、CT 及MRI 检查，其中男28例，女34 例，年龄52-82 岁，平均（70.06±8.51）岁。原发伤椎总数68 个，包括胸椎31 个，腰椎37 个。随访时间最短12个月、最长32 个月，平均随访（18.15±4.68）个月。手术实施者是本文第二、五作者完成，余作者进行评价。

1.2 治疗方法

患者取俯卧位，通过C 形臂线机透视确定病椎，并标记其椎弓根的体表投影，常规消毒铺无菌巾，局部浸润麻醉。通过正位透视，将带芯穿刺针置于椎弓根影的外上缘( 通常左侧在10 点钟、右侧在2 点钟位置)。将C 形臂线机调至侧位，于侧位透视监视下继续沿椎弓根方向钻入，当侧位显示针尖到达椎体后缘时，正位显示针尖应位于椎弓根投影内侧壁，抽出针芯，按序沿导针置入扩张套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方1cm 处，将实心钻放入工作套管后，用手指的力量顺时针缓缓钻入椎体，当感觉阻力过大不能进入时可用手柄将其旋入，当钻头尖端到达椎体前缘皮质的后方1cm 时采用与钻入时相同的旋转方向边旋边取出实心钻。调配丙烯酸树脂骨水泥，并注入骨水泥推杆中，当骨水泥呈浆糊样的拉丝状时将骨水泥推杆放入工作套管内，向椎体注入骨水泥，在持续线监视下将骨水泥推注入椎体，由椎体前部逐渐向后部推注，当发现骨水泥靠近椎体后壁时即停止骨水泥注入，骨水泥完全固化后退出管道。所有患者首先考虑双侧穿刺，如果术中穿刺时，其中一侧穿刺不理想，可改用单侧穿刺[4-6]。

1.3 术后处理

术后12-24h 内鼓励患者戴腰围下地活动；术后3 天内常规行X 射线片及CT 检查，观察椎体内骨水泥充盈、渗漏情况。并嘱患者坚持行腰背肌功能锻炼。术后采用抗骨质疏松强化治疗半年：肌注依降钙素注射液20U，1 次/周；口服碳酸钙维D 咀嚼片800mg，1 次/d；口服阿法骨化醇软胶囊0.5g，1 次/d；晨起空腹口服阿仑膦酸钠片10mg，1 次/d（下床活动后）。然后采用常规治疗：口服碳酸钙维D 咀嚼片800mg，1 次/d；口服阿法骨化醇软胶囊0.5g，1 次/d；晨起空腹口服阿仑膦酸钠片10mg，1 次/d[4-6]。

1.4 观察指标

记录患者年龄、性别、发病部位、骨水泥量、骨水泥渗漏部位情况，同时记录椎体后凸角（Cobb）、治疗前后VAS 及ODI评分、伤椎椎体高度并进行比较分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行相关数据的分析，计数资料采用频数表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法分析；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验或方差检验分析，P＜0.05 为差异有显著性。

2 结果

纳入研究的62 例患者均成功实施手术治疗，术后复查DR、CT 片提示共有2 例患者出现骨水泥渗漏（1 例椎间隙渗漏，1 例椎体周围渗漏），并未出现神经症状及其它不适症状；有3 例患者出现再骨折情况，经再次行椎体成形术治疗后症状缓解。随访过程中所有患者未见其它相关并发症。手术后伤椎椎体高度、椎体后凸角与手术前相比较，提示差异无显著性（P＞0.05）；治疗后VAS、ODI 评分与术前相比较，提示差异均有显著性（P＜0.05）。见表1。

表1 患者手术治疗前后相关指标对比情况

3 讨论

随着老龄化群体的不断增多，OVCF 患者在临床上比较常见，以往大多数采用系统的保守治疗可以缓解临床症状，然在保守治疗过程中，我们发现部分患者原有症状有加重趋势及进行性后凸畸形改变，影像学上多表现为伤椎进行性塌陷及伤椎裂隙征改变（intravertebralvacuumcleft,IVC），该情况最早由德国外科医师Herman Kümmell 发现，Kümmell 病由此而来。近年来有关文献报道，Kümmell 病在OVCF 患者中发生的机率为7%-37%[7]，严重影响了老年患者的生活质量。但有关Kümmell 病的发病机制，目前尚无统一标准，仍存在较多争议，结合多数学者[8-11]的研究观点认为：生理性或病理性因素致椎体缺血性坏死、椎体内假关节形成、椎体骨折不愈合、邻近椎间盘积气、骨生物力学改变或骨质疏松等情况的发生，是诱发Kümmell 病的危险因素。

Kümmell 病发生机制：Kim 等[8]研究表明患者发生脊柱骨折后，伤椎内血管部分断裂，局部形成血肿，影响到微循环对血液及矿物质的吸收，致使内部骨小梁结构发生改变-缺血坏死、吸收，局部形成IVC 改变。Matzaroglou 等[9]认为反复负重情况下，致使脊柱生物力学改变，伤椎椎体愈合受阻，间接形成假关节，是导致Kümmell 病发生的病因。Legrand等[10]通过对108 名男性进行骨密度的研究后发现，骨小梁微体系结构发生改变加重骨质疏松进展，是主要和独立诱发脆性骨折发生，由于局部区域愈合不良演变成Kümmell 病。Nieuwenhuijse 等[11]通过对102 例OVCF 患者行PVP 治疗，回顾性分析时有15 例患者影像学提示有IVC 改变，其中有5例IVC 改变的伤椎局部与相邻的椎间盘内积气相通，故认为IVC 的形成与椎间盘内积气有关。综上所诉，影像学上IVC改变可以证实是Kümmell 病一种典型非特异性特征，Yu 等[2]通过对112 例椎体坏死骨患者行MRI 检查发现，IVC 改变的伤椎内常含有积气或积液现象，积气现象所占比例为39.7%，积液现象所占比例为38.8%；同时Li 等[1]研究中发现MRI 上伤椎存在双线征信号时，考虑伤椎不能有效愈合，提示会进一步演变成IVC 改变，继发Kümmell 病的发生。

Kümmell 病治疗方法：综合国内外多数学者的研究证实，PVP 和经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)逐渐被应用于临床治疗Kümmell 病，因两者具有创伤性小、安全性高、临床疗效显著、用时短、出血量少等优势，被临床骨科医生所青睐。Sun 等[12]回顾性分析156例OVCF 患者，根据影像学提示是否有IVC 改变，分为两组行PVP 治疗后进行研究，他们得出PVP 在治疗Kümmell 病时可以缓解患者疼痛，同时治疗后的伤椎高度和后凸角均有明显改善。Grohs 等[13]通过对22 例合并IVC 改变的患者行PKP 治疗，治疗后及末次随访VAS 评分和ODI 评分与术前相比，提示差异有统计学意义，表明PKP 可以达到满意的临床效果。PVP 或PKP 在治疗过程中，常见的并发症是骨水泥渗漏，可能源于椎体有裂隙征时，伤椎前缘骨皮质常不完整，骨水泥通过裂缝渗出到邻近椎间盘或椎体周围，然而一般的骨水泥渗漏不会对患者的临床治疗效果产生影响，同时采用合理有效的方法可以尽量避免骨水泥渗漏的发生[4]。

本文研究中，治疗后VAS、ODI 评分与术前相比较，提示差异均有显著性（P＜0.05），表明PVP 在治疗Kümmell 病方面可以明显改善患者疼痛，达到满意治疗效果；手术后伤椎椎体高度、椎体后凸角与手术前相比较，提示差异无显著性（P＞0.05），表明骨水泥填充后对患者椎体高度和后凸角改变较术前无明显改变。随访过程中有3 例患者出现再骨折，发现骨水泥在伤椎中呈团状分布明显，并局限在一侧，考虑不排除伤椎一侧局限强化后，由于强度和刚度的改变，相应节段力学发生转移，导致患者出现再骨折可能。本团队在前期的研究中[5,6]得出，骨质疏松是OVCF 患者行PVP 治疗后出现再骨折的危险因素，Kümmell 病是OVCF 后演变出来的一种类型，因此术后积极、有效抗骨质疏松治疗是预防邻近椎体和其他部分椎体再骨折的一种手段。