硬膜外分娩镇痛对足月初产妇产程进展及分娩结局的影响分析

马鑫，王登兰*，冯凯娣，夏提古丽·斯坎旦尔

（1.新疆医科大学第二附属医院妇产科, 新疆 乌鲁木齐；2.新疆维吾尔自治区妇幼保健院产科, 新疆 乌鲁木齐）

0 引言

分娩疼痛又称为产痛，主要是指在分娩过程中由于子宫收缩、宫颈管进行性扩张、消失及胎先露下降等引起的疼痛感觉，是分娩过程中出现的生理现象之一，但其在医学疼痛指数中仅次于烧灼痛[1]，位居第二。据统计，约有超过半数甚至高达90%的产妇在临产过程中会感受到难以忍受的剧烈疼痛[2]，对产妇生理和心理均造成严重的影响，最终导致各种母婴不良结局。因此，对产妇给予安全有效的分娩镇痛显得非常重要。各项研究证实硬膜外麻醉分娩镇痛可有效缓解甚至消除产妇的疼痛感觉[3]。与此同时，对产程及母婴的影响也成为广大产科医生及产妇关注的重点。本研究主要采用自控硬膜外麻醉方式实施分娩镇痛, 并观察其对各产程进展、缩宫素使用率、分娩方式、产后出血、产后尿潴留、胎儿及新生儿结局等情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年1月在我院生产的200 例产妇为研究对象，根据产妇是否行分娩镇痛分为观察组与对照组，每组各100 例。纳入标准：均为足月、单胎头位、自然临产的初产妇。排除标准：产妇临床资料不全；产妇合并精神类疾病，妊娠期患有严重并发症如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、血液性疾病、心脏病及肝肾功能不全者；有胎儿畸形或发育异常者；有原发性宫缩乏力、头盆不称、胎儿宫内窘迫和羊水异常者；有麻醉禁忌证者。本研究获得我院医学伦理委员会批准，经产妇及其家属知情同意，并按照相关规定签署知情同意书。两组产妇年龄、孕周、体质量（BMI）及新生儿体重等一般临床资料均衡可比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇一般临床资料的比较(±s)

表1 两组产妇一般临床资料的比较(±s)

组别 例数 年龄（岁） 孕周（天） BMI（kg/m2） 新生儿体重（kg）观察组 100 26.34±2.689 278.17±6.387 25.76±1.87 3351.80±223.911对照组 100 26.28±2.999 277.86±6.664 26.00±1.76 3396.05±225.309 t--- 0.144 0.336 -0.926 -1.393 P--- 0.886 0.737 0.355 0.165

1.2 研究方法

两组产妇进入产房后，均建立静脉通路，予以低流量鼻导管吸氧，氧流量2L/min，并给予血压、心率、血氧饱和度、心电监测及胎心监护，严密观察产程进展。研究组产妇于宫口开至2～3cm 时，助产人员通知麻醉医师实施镇痛手术。产妇取头膝屈曲左侧卧位，常规消毒手术视野。在宫缩间歇期，麻醉医师常规选择L3-4 腰椎间隙穿刺，至硬膜外腔后置管，导管向头侧方向置入4 cm 回抽无血液及脑脊液后固定，给予试验剂量5 mL(1%盐酸利多卡因+1:200000 肾上腺素)，观察5 min 确定无过敏及腰麻现象后，将0.085%罗哌卡因15mL+0.5μg/mL 舒芬太尼0.2mL 注入100mL 镇痛泵中，背景量10mL/h，自控给药量5 mL,锁定时间为30min,麻醉平面控制于T10 以下。产妇宫口开至8～10cm 时暂时停止给药。胎儿娩出后重新打开镇痛泵,娩出胎儿后2h 停止给药并拔除硬膜外导管。对照组采用常规自然分娩方式，即产程中不给予任何镇痛药物，试产过程中助产师需给予产妇一定的鼓励与安慰。若两组产妇中有出现宫缩乏力时，经检查排除产道异常后，应及时行人工破膜或给予2.5U 缩宫素＋0.9%NS 500mL 缓慢滴注，开始剂量为5 滴/分，每15 分钟增速2～3滴/分，并根据宫缩强弱随时调整滴速维持有效宫缩。

1.3 观察指标

记录两组产妇各产程时间：包括第一产程、第二产程、第三产程及总产程时间；记录两组产妇分娩方式：包括自然分娩、中转剖宫产及产钳助产；记录两组产妇缩宫素使用率、产后出血及产后尿潴留发生的情况；记录两组胎儿窘迫和新生儿窒息( Apgar 评分≤7 分)的情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 硬膜外分娩镇痛对产程的影响情况

观察组产妇第一产程、总产程时间较对照组缩短，第二产程较对照组稍延长，差异均有统计学意义(P＜0.05)；第三产程两组比较差别无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表2 两组产妇产程时间比较(±s, min)

表2 两组产妇产程时间比较(±s, min)

组别 例数 第一产程 第二产程 第三产程 总产程观察组 100 509.73±106.79 55.79±28.15 6.08±3.34 571.53±114.84对照组 100 553.86±107.90 48.48±16.44 6.22±2.51 608.50±112.04 t--- -2.763 2.105 -0.308 -2.188 P--- 0.006 0.037 0.758 0.030

2.2 硬膜外分娩镇痛对产妇使用缩宫素、分娩方式的影响情况

观察组缩宫素使用率、自然分娩率均高于对照组，而中转剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组产妇的产钳助产比例差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

表3 两组产妇使用缩宫素、分娩方式的比较[例(%)]

2.3 分娩镇痛对母婴不良反应的影响情况

两组产妇的产后出血、产后尿潴留、胎儿窘迫和新生儿窒息(Apgar 评分≤7 分)发生率均无明显差异(P＞0.05)。见表 4。

表4 两组产妇产后出血、尿潴留及胎儿窘迫和新生儿窒息发生情况的比较[例(%)]

3 讨论

3.1 分娩疼痛

分娩过程是指从规律宫缩到胎儿胎盘娩出的全过程。绝大多数产妇在分娩过程中由于子宫收缩、宫颈牵拉、产道挤压和扩张会经历长时间、阵发性、剧烈的产痛，其中初产妇表现的尤为明显；90%的产妇在分娩过程中还伴有恐惧、焦虑、高度紧张等不良情绪。产痛可加剧产妇的不良情绪，两者相互促进，形成恶性循环。不仅使产妇出现过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症、母儿酸碱平衡失调；还可引起各种应激反应，使产妇体内肾上腺素、儿茶酚胺、内啡肽等激素释放增加，导致宫缩不协调、产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等[4]；由于无法忍受分娩时的疼痛，产痛也成为了非医学指征剖宫产的主要原因及产后抑郁的高危因素[5]。因此，实施有效的分娩镇痛具有重要的临床意义。目前，国内外许多学者已证实，硬膜外麻醉的镇痛效果确切，受到了越来越多的关注与接纳[6,7]，但其对产程进展及分娩结局的影响至今仍存在争议。

3.2 分娩镇痛对产程进展的影响

目前，国内外关于分娩镇痛对产程进展的影响尚未达成专家共识。屠海军[8]对110 例初产妇产程分析后认为，硬膜外分娩镇痛使产妇活跃期时间、第二产程、总产程的平均时间均较非镇痛组缩短。于芳等[9]研究显示，观察组第一产程时间略有缩短，第二产程及第三产程时间有所延长。但陈金星等[10]对100 例初产妇产程进行分析后认为，观察组第一产程时间明显少于对照组，而第二、三产程差异无统计学意义。本研究中，观察组产妇第一产程时间较对照组缩短，考虑为镇痛效果确切，有效的缓解了孕妇的产痛及不良情绪，使盆底神经反射减弱，盆底肌肉松弛,有利于宫口扩张；但镇痛药物可致子宫收缩持续时间缩短及间隔时间延长,需通过增加外源性缩宫素以保证产妇正常宫缩,在两者协同下使得宫口扩张速度加快,进而可缩短第一产程时间。在第二产程中，由于施行分娩镇痛后，孕妇产痛明显减轻甚至仅有宫缩感，导致缺少疼痛刺激，抑制腹肌、隔肌及盆底肌肉作用，使胎头下降时对盆底组织的压迫症状不明显，当宫口开全后使产妇主动屏气的能力减弱，使得胎头不能顺利完成内旋转,从而延长第二产程，约20min。但根据2014年中华医学会妇产科学分制定的《新产程标准及处理的专家共识》，当初产妇选择硬膜外分娩镇痛时，第二产程延长的定义为超过4 h[11]。故本研究第二产程时间在正常产程范围内。可以通过采用产妇宫口开至8～10cm 时暂时关闭硬膜外麻醉，同时应用缩宫素加强宫缩等措施，减少分娩镇痛对第二产程的影响。本研究结果显示，观察组总产程时间较对照组缩短，与国内学者徐黎霞[12]研究结果一致。

3.3 分娩镇痛对分娩方式的影响

有研究显示，分娩镇痛可使胎儿内旋转出现异常，导致持续性枕横位和持续性枕后位的发生率增多，使剖宫产率及产钳助产率增加[13]。本研究结果显示，分娩镇痛可降低剖宫产的发生，且不增加产钳助产率，与文献报道一致[14]。考虑为有效的镇痛明显缓解了分娩疼痛，产妇身心得到放松，使盆底肌肉松弛，第二产程延长使会阴组织得到充分扩张，且产妇在分娩过程中均有经验丰富的医生密切观察并指导产妇正确用力，并不会导致胎位异常的发生率增多。同时，也最大限度地降低了因产妇无法承受剧烈产痛而选择的无指征剖宫产率，从而提高了自然分娩率。

3.4 分娩镇痛对分娩结局的影响

本研究结果显示，两组产妇的产后出血之间比较差异无统计学意义，影响产后出血的主要原因是宫缩乏力和软产道损伤，硬膜外分娩镇痛使盆底软组织松弛，不会增加产道的损伤, 而宫缩的影响多可被外源性缩宫素的使用所消除，故分娩镇痛不增加产后出血量；但分娩镇痛使用的麻醉药物可造成肌肉收缩能力减弱，有研究表明，实施分娩镇痛可增加产后尿潴留的发生率[15]，所有在我院分娩的产妇在分娩过程中均由助产士督促每2h 排空膀胱1 次，产后2h 监督产妇排尿，如有排尿困难的进行导尿一次，本研究中仅1 例接受分娩镇痛的产妇发生产后尿潴留, 不能说明产后尿潴留与分娩镇痛有关；国内外研究认为，有效的分娩镇痛能减轻产妇因疼痛导致的缺氧，从而增加子宫胎盘的血流量，减少胎儿缺氧，有效降低分娩并发症[16]。本研究结果显示，两组的胎儿窘迫及新生儿出生后Apgar 评分比较，差异无统计学意义，说明分娩镇痛对胎儿及新生儿无不良影响，与谢星等[17]报道一致。

综上所述，硬膜外分娩镇痛的效果确切，能够有效减轻产妇分娩疼痛程度，缩短总产程，降低剖宫差率，从而提高自然分娩率，且不增加母婴不良并发症的发生，临床价值显著，值得推广。