小儿重度烧伤行Meek 植皮术的围手术期护理

浦曼恬 宋均辉

（安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022）

小儿是烧烫伤的高危群体， 在小儿意外伤害中烧伤排名第三位，仅次于交通事故及溺水。 对于重度烧伤患儿来说， 手术植皮封闭创面是治疗的有效方法。近年来，Meek 微型皮片移植技术（以下简称Meek植皮术）在大面积烧伤创面修复中得到了越来越广泛的应用。 有研究报道，Meek 植皮术在小儿重度烧伤创面修复中取得了明显效果[1]。 对于重度烧伤患儿大面积切削痂手术会带来严重的二次打击。 我院烧伤科于 2015 年 1 月至 2018 年 6 月共对 34 例重度烧伤患儿进行了Meek 植皮手术，术后恢复良好，治疗效果满意，现将围手术期的护理体会总结如下。

1 临床资料

本组 34 例患儿，男 21 例，女 13 例，年龄 1～12岁；总体表烧伤面积为15%～70%，有深Ⅱ～Ⅲ度烧伤创面；按照小儿烧伤严重程度分类，均为重度或特重度烧伤。 致伤原因：热液烫伤19 例，火焰烧伤15 例，其中有6 例合并有吸入性损伤，8 例合并有休克，2例发生多器官功能损伤。2 例患儿术前行气管切开，1例肢体行切开减张手术。 所有患儿均在术前进行有效的液体复苏抗休克、预防感染、保护脏器、保护创面等对症支持治疗。生命体征稳定后择期行Meek 植皮手术。 Meek 植皮手术后21 例一期愈合出院，9 例患儿部分创面二期再次植皮， 愈合后出院，4 例发生创面感染及脓毒症，经对症治疗后，二期再次植皮，愈合出院。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院后治疗 患儿入院后均给予液体复苏抗休克治疗。 液体复苏的同时对心、肺、肾等重要脏器功能进行保护治疗并监测内环境等；纠正低蛋白血症、纠正贫血；气管切开、环形焦痂创面切开减张，留置导尿管，保留导尿；应用抗菌药物，预防感染。 输液泵补液以保证液体的匀速输注， 根据小便量及时调节补液速度，一般认为，小儿烧伤后休克期尿量维持在1.0～2.0 mL/（kg·h）[2]即可；监测患儿生命体征变化，异常时告知医师。 本组中2 例行气管切开，1 例肢体环形焦痂切开减张手术，8 例合并有明显休克， 经对症治疗，均平稳度过休克期。

2.1.2 完善术前准备 完善心电图、胸部X 线片、血常规、肝肾功能及电解质检查，排除手术禁忌证。 术前1日密切观察病情变化，尤其是呼吸、体温等生命体征的变化，如出现异常应及时通知医师，以便及时有效处理。 术前遵医嘱备血、备皮；备皮主要是头皮，对于大面积重度烧伤患儿来说， 头皮是非常重要的供皮区，可多次反复切取，有研究报道，头皮可反复切取刃厚皮10 次以上。本组患儿经积极有效的治疗，均未出现绝对手术禁忌证，均按计划如期进行手术。

2.1.3 创面护理 对于早期烧伤创面主要给予保护性包扎处理。 在休克期度过后，即可肢体给予包扎，其余创面可给予暴露和半暴露治疗。 对家长进行健康宣教以正确认识烧伤及烧伤创面， 指导家长对于暴露创面的正确用药方法及涂药时间， 教会家长基本消毒措施，如手卫生消毒、穿脱一次性防护服、穿戴医用口罩及帽子等。 定时观察包扎外敷料有无渗液、渗血，必要时通知医师及时更换外敷料。

2.1.4 合并症的护理

2.1.4.1 气管切开护理 本组6 例患儿合并有吸入性损伤，2 例行气管切开手术，切开后予以：①及时清除呼吸道分泌物， 痰痂脱落时， 迅速有效的将痰痂吸出，出现气管套管堵塞或管腔狭窄时更换气管套管，以保持呼吸道通畅；②妥善固定气管套管，防止气管套管滑脱，固定线松紧合适；③加强气道湿化，痰多且黏稠时应用化痰药物，以利于痰液的排出；④利用翻身拍背，促进分泌物引流；⑤严格执行消毒隔离，预防气道感染。 患儿经过以上处理，均未给予呼吸机辅助治疗。

2.1.4.2 高热护理 本组所有患儿入院后均有不同程度的发热，体温 37.8～40.0 ℃。 首先给予物理降温，20例降至37.5 ℃以下，14 例患儿经1 个多小时的物理降温效果不明显，体温仍在38.5 ℃以上，给予物理降温的同时辅以药物降温，并密切观察患儿情况，若出现大汗淋漓的情况，注意补水，同时注意保暖。 经过对症处理，所有患儿均平稳降温，无高热惊厥情况出现。

2.2 术中护理

2.2.1 一般护理 确保输液通道的通畅， 且能保证多路液体或血液的同时输注。 术中削痂、 取皮等操作时，常需要变换体位，此时配合医师、麻醉师，改变患儿体位，使其受压部位均匀受力，并确保各个管路在位通畅。

2.2.2 预防低体温 大面积烧伤患儿由于皮肤受损保护层丧失、手术操作过程中大面积身体裸露、麻醉状态下机体体温调节中枢受抑制， 输入低于体温的血液或其他液体，均会影响患儿体温，使体温降低，因此术中保温十分重要。 主要的保温措施：①手术室内温度维持在26～30 ℃[3]；②应用加温毯，调节适当的温度，给予持续加温，防止患儿术中低体温的发生[4]；③血液和液体用前先预热，液体预热至35 ℃，血液预热至32 ℃，但输血加温不能超过38 ℃[5]，以免发生溶血；④手术结束后，及时去除手术区浸湿的手术单及无菌纱布，并给予暖棉被保暖。 本组患儿经过有效的预防措施，均未出现术中低体温的情况。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 与手术室人员做好交接工作， 并了解手术全过程，做好麻醉术后护理。 烧伤患儿全身麻醉术后6 小时内禁饮禁食， 反复告知患儿家长密切关注患儿情况，避免发生误吸。 密切观察患儿情况，监测生命体征变化，按需检测血常规、肝肾功能及电解质情况。 麻醉清醒后每2～3 小时翻身1 次，翻身过程中注意动作轻柔，避免拖拉，防止外敷料搓动，以致于Meek 皮片移位，影响其成活；另外，保持患肢在功能位，制动并予以抬高，以减轻组织水肿。

2.3.2 创面护理 患儿手术后密切观察包扎敷料是否有渗血或渗液，并注意患儿血压、脉搏变化；如出血、渗液较多应通知医师给予有效处理。 术后主要是做好供皮区及Meek 植皮区护理。 供皮区创面护理：早期渗出较多，及时更换外敷料，保护创面避免感染，3～5 天后可去除外敷料，留取最内层敷料，给予半暴露治疗，此时保持清洁、干燥，适度应用表皮生长因子，以促进愈合。 Meek 植皮区护理：在术后早期注意外敷料的清洁情况及干燥程度， 明显污染或渗液及时更换； 一般于术后7 天左右换药1 次，Meek 的聚酰胺薄纱引流效果较差， 换药时注意薄纱下是否有积血或积液，有无脓性分泌物，同时观察薄纱下皮片情况；无菌敷料包扎时，适度给予加压包扎，注意肢端末梢的血运情况， 避免因过度加压而导致肢端的缺血坏死。 本组4 例患儿发生创面感染，部分移植皮因感染成活率较低；4 例皮下积血， 经妥善去除血凝块、引流、加压包扎等处理后，未引起明显的移植皮坏死。

2.3.3 营养支持 重度烧伤患儿， 营养支持治疗是液体复苏、 烧伤创面处理之后最重要的支持治疗措施之一[6]。 烧伤后机体需要消耗大量的能量及营养物质来修复创面，Meek 植皮后更需要大量营养物质的支持，促进移植皮片的生长。 而大面积烧伤患儿的营养摄入主要途径是肠内营养，肠内营养首选经口喂养。当有肠内营养禁忌证且已导致肠内营养所供给的能量不能满足机体需要时，可以考虑肠外营养途径。 本组3 例患儿经肠内营养后腹胀明显，改为肠外营养，胃肠道功能恢复后，继续改为肠内营养。 幼小患儿喂养应少量多次，如1 岁患儿，每次喂奶50～100 mL，2～4 小时1 次，以避免呕吐误吸等情况的发生，另外护理时注意观察大便情况， 以免出现营养吸收差等情况的发生。

2.3.4 康复护理及健康教育 烧伤治疗不仅为了修复创面，更是为了回归生活，尽可能的恢复容貌、外观和功能。 对小儿烧伤患者来说，尽早的康复锻炼将大大减少后期瘢痕增生程度[7]。 因此，在创面基本愈合后，即可进行关节功能锻炼及抗瘢痕治疗， 如制作弹力套，关节部位功能锻炼等。 出院时对家长做好康复锻炼指导，讲解康复治疗的重要性及康复过程中应了解的注意事项，并告知坚持长期抗瘢痕治疗、定期随访。

3 小结

通过对34 例Meek 植皮术患儿的护理， 做好围手术期护理，可以很大程度提高患儿的治愈率。 因此在患儿入院后及时有效的液体复苏抗休克、 预防感染、脏器保护、创面处理等对症支持治疗，全面深入评估患儿的全身状态和手术耐受能力， 充分做好术前准备；术中积极的护理配合、保暖、安全的体位变动等多项护理措施的实施，全方位的给予术中守护；术后严密的生命体征监测，全身营养支持，创面及时换药，并发症预防和护理，保障术后顺利愈合。 还需指导患儿出院后继续康复治疗， 以最大程度恢复患儿外观及功能是围手术期的关键环节。