晚期肝脏肿瘤患者行CT 引导下纳米刀消融治疗的护理＊

2020-12-10王兰英万海英马琳

天津护理 2020年6期

王兰英万海英马琳

（天津市第一中心医院，天津 300192）

纳米刀（Nanoknife）又称不可逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE），是一种肿瘤消融技术，为肝脏恶性肿瘤的一种全新治疗方法[1]。其机理是当电场强度增大到毫伏级别时，细胞膜出现的纳米级微孔在去除电场后不会自动闭合消失，细胞膜出现不可逆性破坏，在不使用化疗药物的前提下细胞即可凋亡。IRE 与肝动脉灌注化疗栓塞术和肝癌射频消融术引发肿瘤细胞坏死的方式不同。 IRE 是通过诱发肿瘤细胞凋亡来清除肿瘤组织，在细胞凋亡同时激发免疫系统，促进吞噬细胞吞噬死亡的肿瘤组织。并且IRE 是一种非热性消融，不引起蛋白质变性，不会对邻近血管、胆管、膈肌、胃肠道等热敏感性组织造成热损伤，可实现对热消融不能治疗的特殊部位的消融治疗。目前纳米刀已运用到肝癌、胰腺癌、肾脏肿瘤、骨肿瘤、肠肿瘤等的临床治疗和实验研究中[2]。我科2018 年10 月至2019 年 8 月收治肝脏原发及继发恶性肿瘤患者14 例，均在CT 引导下行纳米刀消融治疗，现将观察及护理体会报道如下。

1 肝癌患者CT 引导下行纳米刀消融治疗的适应证及禁忌证

1.1 适应证 ①临床和影像诊断为肝脏恶性肿瘤；②肿瘤最大直径≤4 cm，病灶数目≤3 个；③ECOG 评分≤2 分；④预期生存期＞6 个月。

1.2 禁忌证 ①伴有菌血症、毒血症等严重感染性疾病；②严重凝血功能障碍者；③伴有严重心、脑、肾疾病者；④患者体内存在心脏起搏器或除颤器、电子设备与金属零件；⑤心律失常患者；⑥6 月内发生过急性心肌梗死者。

2 临床资料

2.1 一般资料 2018 年 10 月至 2019 年 8 月收治原发性肝癌、复发性肝癌及转移性肝癌患者14 例，男11 例，女 3 例。年龄 48～69 岁。原发性肝癌 10 例，其中肝癌切除后肿瘤复发4 例。转移性肝癌4 例，包括卵巢癌肝转移、十二指肠壶腹癌肝转移、乙状结肠癌肝转移、胆管癌肝转移各1 例。单发病灶10 例。最大直径 1.0～3.7 cm。多发病灶 4 例，最大直径 0.7～3.9 cm。所有患者均符合临床诊断标准及手术适应证。 14 例肝癌患者经纳米刀消融治疗过程顺利，无严重并发症发生。所有患者于术后第2 天下床活动并开始进食，3 天后基本恢复正常生活，住院2～16 天。随访3个月，13 例生存，1 例死亡。死亡原因为术后2.5 个月肝癌术后复发、并发急性消化道出血、失血性休克及肝功能衰竭。

2.2 治疗过程患者取去枕仰卧位，给予鼻导管吸氧， 5 L/min，连接心电监护，气管插管全身麻醉成功后，常规消毒、铺巾，行腹部增强CT 扫描靶点区域，选择千叶针定位肿瘤进行射频消融位点的穿刺， CT再次扫描确定位置是否准确后，以2～5 根电极消融针，沿千叶针进针点和方向深度进针，分别平行穿刺至肿瘤周边，针间距分别约为1.5～2.5 cm。布针成功后CT 扫描确认定位成功，连接电极，对肿瘤进行消融治疗，最后行增强CT 扫描检查消融区域，出现消融区域低密度影，其内气体密度影显示消融效果满意后，拔出电极针，无菌纱布覆盖穿刺点，弹力绷带加压包扎；患者结束治疗后待意识恢复，自主呼吸增强，血流动力学稳定，观察及评估病情后拔除气管插管。当Stewards 苏醒评分表患者评分为6 分时，病情平稳转至普通病房继续治疗。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理由于肝癌晚期患者对疾病本身有不同程度的恐惧，加之对纳米刀消融手术过程及术后恢复情况的不了解，更容易产生紧张、焦虑心理。责任护士术前对患者及家属耐心细致地讲解IRE 的作用机制、详细交待术前准备、消融治疗基本过程，术后配合要点及以往同类治疗成功病例，减少患者与家属的恐惧及不安。通过对患者耐心细致的讲解，患者紧张的情绪均得到缓解，积极配合治疗和护理。

3.1.2 术前准备

3.1.2.1 术前对患者进行全面评估，了解患者家族史、既往史、过敏史、现病史、合并疾病。

3.1.2.2 评估血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物检查、心肺功能、腹部 B 超、CT 或 MRI 等检查。本组 3 例患者总胆红素升高 28.43～36.8 umol/L， 6 例患者 AST 升高 46.30～237.00 U/L，2 例患者 ALT 升高70.60～784.40 U/L，3 例患者凝血酶原时间升高14.9～16.4 秒。

3.1.2.3 术前1 天备皮，范围为双侧锁骨上、下及腋窝，双侧腹股沟及会阴部。用温水擦拭备皮区域清洁皮肤；左上肢穿刺静脉留置针。指导患者晚餐进食易消化半流质饮食，嘱患者术前禁食6 h；术日晨监测生命体征，为患者更换清洁病服，并协助摘除身上的金属饰品，送患者至CT 室。若出现发热等不适合手术治疗的情况及时上报主管医生给予相应处理，本组患者术前生命体征平稳，均未发生异常情况。

3.2 术后护理

3.2.1 监测生命体征 IRE 依靠电能进行消融，其高压电场可引起人体生物电紊乱诱发动作电位。因此可能导致肌张力增高、肌肉剧烈收缩、心律失常以及血流动力学变化[3]。因此，IRE 治疗过程中采用全身麻醉，术中使用肌肉松弛剂使肌肉完全松弛，确保患者在肌肉松弛条件下进行IRE 治疗，避免出现严重后果。针对纳米刀消融治疗对机体产生的影响，责任护士在术后重点监测有无心律失常、血压波动情况及全身麻醉后的不良反应。术后持续监测心电图、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，注意观察神志、意识状态，倾听患者主诉，有无胸闷、心慌、呼吸困难，并准确记录，如有异常及时通知医生。本组5 例患者治疗结束后出现血压快速升高，血压波动于175～200/101～118 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中 1 例既往原发性高血压病史6 年，规律服用厄贝沙坦、非洛地平治疗，血压控制稳定，其余4 例均否认高血压病史。血压高于190/110 mmHg 患者3 例，遵医嘱给予盐酸乌拉地尔 0.1～0.4 mg/（kg·min）静脉注射， 30 min后血压逐渐降低至132～138/72～82 mmHg；血压低于170/100 mmHg 患者2 例，遵医嘱继续观察血压变化，1 h 后患者血压亦逐渐回落降至 140～152/81～95 mmHg。1 例患者急性冠脉综合征术后1 月余，IRE术前仍服用拜阿司匹林、阿托伐他汀、倍他乐克缓释片等药物，病情稳定，术前凝血酶原时间13.3 s，部分凝血活酶时间33.4 s，评估出血低危险，术前未停用拜阿司匹林抗凝治疗。术后4 h 出现心前区不适、胸闷症状，心电图示窦性心动过速，脉搏120 次/分，波形未见异常，急查心肌酶谱提示仅肌酸激酶明显高于正常值155.60 U/L，予以β 受体阻滞剂普萘洛尔对症治疗后上述症状消失，2 天后复查肌酸激酶指标恢复正常，心前区不适感消失。

3.2.2 体位及活动患者返回病房后，加双侧床挡，防止坠床；嘱患者平卧位，上身制动8 h，8 h 后可自行翻身变换体位，以增加患者舒适度；24 h 后可在护士或家属的协助下床旁活动。嘱患者勿过早下床活动和过度用力,以免腹压增加导致穿刺点出血。患者通过循序渐进增加活动量，活动耐力逐渐增加，直至下床活动，患者均未发生跌倒坠床等不良事件。

3.2.3 饮食指导对于早期麻醉苏醒的患者，嘱患者禁食水。在禁食水期间必须遵循保持足够组织灌注的基本原则。动态监测和评估围术期患者的容量状态和液体管理情况，进行个体化液体治疗，准确记录液体治疗的详细信息。同时认真观察与记录患者有无恶心和呕吐，呕吐期间指导患者采取侧卧体位，避免呕吐物误吸引起窒息；术后胃肠道功能恢复者尽快恢复口服摄入营养，开始给予清淡流质饮食，如米汁、藕粉等。以后逐步改为营养、易消化、高热量、少刺激饮食，保证患者营养均衡摄入。本组术后出现恶心及呕吐患者1 例，未出现腹胀、腹泻等胃肠道反应。采用上述护理措施后，第2 天逐渐过渡到半流质饮食。

3.2.4 皮肤护理皮肤张力性水疱形成的原因常见于局部皮肤过度肿胀或受压过久，从而导致血液循坏障碍、静脉回流受阻、局部静脉淤血、血管通透性增大。纳米刀治疗完毕拔出电极针后，需用3～4 块10 cm×10 cm 无菌纱布两次对折覆盖穿刺点，弹力绷带一头黏贴固定于敷料旁开8～10 cm 处，另一头加压贴于对侧。在弹力绷带加压包扎腹壁皮肤时由于腹部皮肤薄弱，在穿刺点位形成压力的同时，弹力绷带两端也产生一定张力，导致张力性水疱的形成。本组2 例患者术后产生张力性水疱。 1 例患者水疱大小为1 cm×1 cm、1 cm×1.5 cm，用碘伏消毒，后用无菌棉签轻轻挤压水疱内余液，使疱壁贴于皮肤，同时为患者更换宽松病服，避免摩擦，2 天后创面愈合。另1 例患者水疱大小为2.5 cm×2 cm、3.5 cm×2.5 cm，用生理盐水冲洗创面后使用具有吸收创面渗液能力的水胶体敷料换药，当敷料外观变成乳白色透明状时，提示需更换水胶体敷料。早期每日更换1 次连续3 天，后创面渗出量减少，隔日更换敷料，7 天后创面愈合。

3.2.5 术后并发症的观察

3.2.5.1 出血 IRE 后出血主要为穿刺部位出血及腹腔内出血。腹腔内出血是IRE 的严重并发症之一，主要因为肝癌合并肝硬化者多伴有凝血功能障碍，易出血，此外电极针损伤血管与肝癌结节破裂均可导致出血。因此IRE 术后应绝对卧床24 h，弹力绷带压迫无菌纱布覆盖穿刺点至少8 h，仔细观察穿刺点有无出血及血肿形成，8 h 后穿刺点如有出血，继续压迫穿刺点至24 h。密切观察血压有无变化，倾听患者主诉有无腹痛，检查有无腹膜刺激症，如有异常及时通知医生。本组1 例患者术后8 h 放松弹力绷带后发生穿刺部位出血，继续予以压迫穿刺点至24 h 后观察穿刺部位渗血停止。

3.2.5.2 腹痛 IRE 术后腹痛是机体肿瘤组织消融后的一种反应。肿瘤组织缺血坏死，组织炎症、水肿导致肝包膜张力增加而引起腹痛。有效的术后镇痛不但可以减轻患者的痛苦，更有利于术后恢复。本组患者均采用数字等级评定量表（numerical rating scale,NRS）进行疼痛分级。经评估4 分以下轻度疼痛患者1 例，通过播放轻松的情景剧的非药物治疗方法分散患者注意力，使疼痛得到缓解；5～6 分中度疼痛患者2 例，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液100 mg 对症治疗，于用药后30 min 评估治疗效果与副作用。2 例患者腹痛均得到有效缓解，复评为1～2 分，无不良反应发生；无重度疼痛病例。 3 例患者于术后4 h，24 h，48 h 分别记录疼痛评分、镇痛方法、给药情况及不良反应，48 h 后疼痛评分均为0 分。

3.2.5.3 发热消融后由于肿瘤细胞的破坏凋亡，组织的吸收引起自身反应性发热，多出现在中午，持续4～6 h。指导患者多饮水，饮食宜清淡、易消化为主。1例肝癌切除术后肿瘤复发患者术后36 h 出现发热，体温达38.7 ℃，不伴寒战，遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠皮试及抗感染治疗及物理降温，每4 h 监测1次体温，抗感染治疗3 天，体温逐渐恢复正常。1 例胆管癌肝内转移患者术后第2 天出现发热，体温最高达39.5 ℃，伴寒战高热。遵医嘱留取血常规、细菌培养、C 反应蛋白及降钙素原血标本。予地塞米松5 mg静脉注射及温水擦浴物理降温，并予以头孢哌酮钠舒巴坦钠皮试及抗感染治疗，1 h 后复测体温降至38.3 ℃。患者大汗，为患者擦拭汗液并更换潮湿病服，指导患者多饮水并补充电解质液，2 h 后体温恢复正常，继续监测体温变化，每4 h 测量1 次，连续3天，每日最高体温波动于38.5～39 ℃；患者血象较高，考虑到间断发热是由于局部坏死吸收引起，给予患者退热、抗感染、保肝、纠正低蛋白血症、营养补液及物理降温对症治疗，术后体温逐渐恢复正常。

3.2.5.4 肝功能异常由于消融过程中可造成肝细胞损伤、坏死，术后消融部位发生炎性改变，可导致胆管周围结缔组织水肿，甚至加重胆管狭窄，因此可出现总胆红素、AST、ALT 升高[4]。本组 6 例患者术后出现总胆红素、AST、ALT 升高，术后予以异甘草酸镁注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液保肝对症治疗。术后1月复查肝功能显示6 例患者总胆红素、AST、ALT 均恢复至正常。