新型冠状病毒肺炎疫情下标准化作业流程的应用与实践

2020-12-10夏欣华张紫君

天津护理 2020年6期

夏欣华张紫君

（天津市泰达医院，天津 300457）

2019 年12 月，湖北武汉出现新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-2019）确诊病例[1]。新型冠状病毒肺炎病毒靶点作用于肺，病情恶化迅速。临床分型为轻、中、重、危型。重症新型冠状病毒肺炎患者，由于其疾病高传染性以及大量侵入性治疗，使ICU 护士在实施各项护理操作时，存在着被感染的风险。

标准化作业流程（Standard Oprating Procudure,SOP）[2]是将某一作业依照操作目的、步骤和要求，以统一的格式描述，通过明确一个任务必须执行的关键步骤和顺序步骤，以确保其预期效果。在护理领域，SOP 体现行业标准及地区特色，使护理技术同质化[3]。哈佛医疗实践研究所，通过标准，界定是否为可预防的不良事件[4]。在新型冠状病毒肺炎疫情期间，SOP 在危重症护理及护理管理等领域，展现了重要的作用，使各学科之间工作顺畅协调，为一线护理安全提供保障。

1 患者转运

1.1 转运风险新型冠状病毒肺炎患者转运，主要包括转入定点医院及转出病房两个部分。吴新娟等[5]主编的《实用新型冠状肺炎护理手册》中，对这两类转运SOP 及护理工作要点，做了明确的阐述及规范。有关患者转运病情变化的第一篇文献发表于1970 年：在转运过程中，有84%的心血管高风险患者发生心率失常。随后的研究报道[6]，在院内转运期间，4.3%至70%的重症患者发生不良事件。事件主要与设备故障有关（39%～45%）。患者的生理指标恶化，包括低血压（47%）和缺氧（20%～29%）。这些数据直至我国学者[7]2016 年的调查中并未发生较大的改变。转运本身存在着风险，新型冠状病毒肺炎患者多合并基础疾病，几个小时内患者病情可急剧改变，生命体征恶化关乎患者安全；病毒本身具有很强的传染性，因此更与其他在院患者及医护人员安危相关联。

1.2 转运流程魏磊等[8]以国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》为依据，结合其作为定点传染病收治医院的临床实践，从细化工作、确保安全、重视防护、注意事项4 个方面，汇总分享了新型冠状病毒肺炎患者转运流程。新型冠状病毒肺炎患者转运SOP，要从转运前、转运中、转运后三个阶段[6]，保障患者安全，并防止感染扩散。转运前阶段是患者转运的准备阶段，流程重点在于对患者疾病严重程度和稳定性的评估。医院间或科室间沟通确认、核对无误。检查需要的监测仪器、保留必要的治疗并准备可能需要的物品。转运阶段是风险最高的阶段。流程设计应考虑相对独立的护送通道，轻症患者佩戴N95 口罩，重症患者给与储氧面罩及负压车等[5]。转运后阶段需要0.5～1 小时。准确清晰交接后，连接监护装置，恢复常规治疗，重新稳定患者之外，转出单位及转运过程单位还应做好终末消毒。新型冠状病毒肺炎患者转运SOP，应尽可能详尽的制作应急预案，使用清单的方式罗列相关危险因素，以应对转运过程中可能存在的病情变化及各类突发事件。

2 护理技术

2010 年国家卫健委颁布了《临床护理技术规范》，为护理技术的开展提供了保障。赵诺等[9-10]对ICU 护理技术进行了分类及分级，最终确定了包含基础护理操作、重症护理操作、ICU 仪器操作等6 大类别，共计61 项ICU 护理技术。在新冠疫情期间，与呼吸机相关的护理技术，是临床应用的焦点。

2.1 咽拭子采集新型冠状病毒肺炎由于早期缺乏特异性临床特征，且难以通过CT 检测鉴别病原体。上下呼吸道标本荧光聚合酶链式反应是诊断金标准[11]，主要的核酸检测为咽拭子。咽拭子采集过程中，患者出现咳嗽、喷嚏、呕吐等症状，在相对密闭的微小环境中，形成气溶胶，成为医院感染的重要途经。制定规范合理、且适用于医院临床条件的咽拭子采集流程，不仅可以提高这一诊断的准确性，更能使操作者的安全得到保护。潜艳等[11]利用院内负压病房设计咽拭子标本采集间、分时段集中采集、人员培训及考核等方式，从时间、地点、人员三方要素，规范咽拭子标本采集SOP，在多达11 000 余份咽拭子采集中，证明了这一流程的安全有效。

2.2 密闭式吸痰新型冠状病毒肺炎造成患者肺部病理性改变，由于肺泡细胞变性、分泌物增加，阻塞了细小支气管，导致患者严重缺氧。气管插管是为改善新冠肺炎重症患者缺氧的重要措施，吸痰是此类患者的必要流程。 ICU 护士为患者吸痰，与其零距离接触，密集性最强，过程中可喷溅分泌物产生飞沫或气溶胶，增加新冠病毒传染的风险，许多护士也因此产生焦虑的心理。制定使用密闭式吸痰SOP，可以减少因痰液喷溅而产生的飞沫及气溶胶[12]，完善的流程保障，才能预防护士感染，缓解其焦虑心理。

2.3 防护技术医务人员防护直接关系着疫情的防控力量，培训与监管是防控关键环节，必须高度重视医务人员的保护，做好疫情防控，有效降低医疗机构内传播风险。

2.3.1 高质有效疫情期间，各类机构，通过多种多样的方式（视频、图片、文字等）制作防护用品穿脱流程。随着新冠研究的进展，这些流程也在根据实时需要，不断更新，但在这些流程中，依然存在着一些问题。武迎宏等[13]在对疫情期间医务人员安全防护文件梳理的过程中发现：由于疫情期间，大量标准及流程的推出，许多SOP 存在着前后不一致的情况，暴露出我国医务人员职业安全体系不完善的现状。 SOP 是循证与临床的结合，是医务人员防护指南，制定者需谨慎设计，反复试验，才能保证流程执行顺畅，实现医务人员“零感染”。

2.3.2 舒适安全设计SOP 不仅是标准及文件的执行，更需要体现人文因素。从本次疫情中各大媒体的文字及图像反映出，医务人员除保障基本安全的防护流程外，还应具有更多舒适且安全的产品。北京护理学会于2 月发布的《医务人员使用头面部防护用具相关压力性损伤防治建议》从认识原因、正确佩戴、减压措施、相关治疗4 个方面为头面部防护用品的使用提出指导。医务人员需分清不同防护级别的应用场景，避免过度防护造成的损伤，必要时可使用一定的敷料、赛肤润等保护措施。

3 多学科合作

新型冠状病毒肺炎危重病患者的救治，包括有创呼吸机通气、连续肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）、体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）等，与之相应的治疗护理措施是以患者为中心，由医师、护士、医疗技术辅助人员等共同完成，需要科室及部门间的交流、协作与配合[14]，SOP 制定及执行需要注重学科间的合作。设计流程需要考虑多方因素，人员及科室的协调是使流程运行顺畅的基础。会诊流程，是多学科合作的有力体现。在新冠疫情期间，有时甚至需要调配各医院的医疗、护理专家，共同决策重症患者的治疗及护理措施。因此，制定SOP 需要精确每一项流程及每一个步骤的实施者，相关设备的责任人、责任部门，才能保障流程运作、充分发挥SOP 的高水平及专业性。

4 流程更新

SOP 需要接受临床实践的检验。巴西一项描述性研究发现[15]，只有当护士们在有疑问时，才会有56.7%的护士使用SOP。54.02%的护理技术人员和辅助人员，以及62.86%的护士认为，SOP 并未得到遵守。缺乏时效性是护士使用SOP 的障碍因素。在新冠疫情期间，国家卫生健康委员会共更新7 版诊疗方案，这7 次更新，体现着医务工作者对新型冠状病毒认识的不断深入。伴随着诊疗方案的完善，护理管理者也应调整看待新型冠状病毒肺炎的视角，不断更新SOP 的流程步骤，配合医生诊疗，提高护理安全。赵晓宇等[16]根据在武汉疫区护理新型冠状病毒肺炎患者经验，针对动静脉穿刺、雾化吸入、咽拭子采集等不同种类操作，根据其可能存在的风险，总结出相应的防护应对措施。