互联网模式下家庭医生团队对糖尿病肾病未来风险控制研究

孙亚利 张丽娜

【摘要】目的 评估分析互联网模式下家庭医生团队在糖尿病肾病未来风险控制中的应用效果。方法 选择在按照WHO标准诊断病程5年以上的2型糖尿病且肾功能异常的患者301例，分为管理组151例，对照组150例，比较两组患者指标控制情况、对糖尿病肾病防治知识知晓情况、肾病事件和生活质量。结果 经过统计学软件分析，管理末期，经12个月干预后，2组患者的各项生化指标比较，管理组的糖化血红蛋白，尿微量白蛋白明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。管理组在不同管理时间的糖化血红蛋白，空腹血糖，尿微量白蛋白，尿肌酐明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 互联网模式下家庭医生团队管理糖尿病患者，可延缓或控制糖尿病肾病的发生风险。

【关键词】糖尿病肾病;家庭医生团队;互联网模式

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.32..02

受人们生活习惯影响，糖尿病发病率增加，而且糖尿病并发症发生率增加，其中一个常见并发症为糖尿病肾病，加重患者病情，危及患者生命健康[1-2]。为了积极探索糖尿病肾病早期的风险干预方法，对糖尿病肾病未来风险进行干预管理，什刹海社区卫生服务中心利用互联网家庭医生团队管理模式，对符合条件的301例患者进行为期一年的干预管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京市西城区什刹海社区卫生服务中心和下属鼓楼、白米、柳荫街、德内、爱民街、西四北六个社区卫生服务站管理的301例纳入糖尿病慢病管理的患者为研究对象，按照随机数字表法分为管理组和对照组，随访时间1年。两组患者中，管理组150例：男63例，女87例，平均年龄65.92±7.28岁，病程11.84±6.83年，对照组151例，男69例，女82例，平均年龄65.22±7.87岁，病程13.56±7.68年，两组一般资料对比不存在统计学差异，差异无统计学意义（P>0.05）完成管理时，对照组死亡1例，脱落1例。

1.2 方法

管理组患者加入中心糖尿病肾病管理群，纳入远程管理系统，接受不同阶段由家庭医生团队对其进行的不同频次的健康知识推送，如微信推送，短信推送，健康大课堂等，并接受糖尿病强化治疗，日常自我尿微量白蛋白监测，护理指导，生活方式干预，中医适宜技术方法等。对照组患者纳入常规慢病管理群。除此之外，两组均定期进行空腹血糖、糖化血红蛋白、肾功能、尿微量白蛋白及慢性并发症相关指标测定，记录肾病事件及其他不良事件。定期评价饮食行为量表、自我管理行为量表、生活质量评价问卷评分。

1.3 观察指标

对两组患者管理前后血糖、糖化血红蛋白、肾功能、尿微量白蛋白和尿肌酐4项指标等进行比较。

1.4 统计学方法

SPSS 20.0软件进行数据分析，分别以t、x2检验计量资料、计数资料，组间差异有统计学意义P<0.05。

2 结 果

2.1 生化指标比较

干预前两组生化指标无差异，差异无统计学意义（P>0.05）。经12个月干预后，2组患者的各项生化指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 干预不同时间管理组各项指标变化情况

管理组，经12个月干预后，管理组的糖化血红蛋白，空腹血糖，尿微量白蛋白，尿肌酐明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨 论

DN是常见的糖尿病微血管并发症，若不加控制，会恶化为终末期肾衰，其发病率仅次于心脑血管疾病，应引起临床足够重视，并在病情确诊后，及时采取措施干預治疗[3]。既往研究提出，社区糖尿病患者中早期糖尿病肾病患者发生率较高，且用药不规范，效果不佳，基于此，临床认为有必要在用药基础上，开展社区糖尿病肾病健康干预、监测、规范治疗十分必要。糖尿病肾病的未来风险控制工作已成为社区慢性病管理的重要任务。但目前在糖尿病肾病的综合管理中，提高患者的自我管理能力尤为重要。由于目前家庭医生团队人手有限，现行的糖尿病管理模式大多停留于面对面的管理，远远不能发挥社区团队管理作用。此项目运用新型的管理模式，可以针对患者即时的生理信息、化验结果进行记录，健康知识以微信推送、信息平台查询、在网上与社区医生、专科专家互动交流、患者自我管理小组活动报名、用药咨询、家庭护理、饮食指导、中医适宜技术等多种形式，对患者进行针对性的、反复的健康教育和指导，提高患者知、信、行[4]。

本研究通过探索一个在互联网模式下家庭医生团队管理对糖尿病肾病未来风险控制的模式，使家庭医生团队担负起糖尿病肾病未来风险控制的使命，通过移动互联网技术加强患者病情管理，提高了糖尿病患者肾病疾病相关知识知晓率和肾脏功能控制良好率，延缓甚至逆转DKD的发展。降低终末肾病的发生率，从而减轻患者的医疗负担，减低政府的医疗投入，延长患者生命，具有很好的经济社会效益。采用互联网技术，可以增加互动性，简便易行，也便于推广。

综上所述，加强糖尿病肾病患者的风险防控，控制糖尿病患者血压、血脂、血糖、肾功能、尿微量白蛋白指标，提高全区糖尿病患者整体健康知识知晓率和患者自我行为干预管理能力，促进糖尿病肾病患者的生活质量。

参考文献

[1] 陈娟娟.糖尿病肾病的早期诊断与治疗[J].中国医药科学杂志，2013，3（3）：57-58.

[2] 杨立勇.提高糖尿病肾病的知晓率和控制率[J].糖尿病天地，2015，9（9）：443-444.

[3] 韦美前，韦田福，黄妹宾，等.健康教育路径在糖尿病患者饮食自我管理中的应用[J].广西医学，2013，35（4）：506-508.

[4] 刘国良.2型糖尿病肾病的早期干预及其处理[J].中国实用内科杂志，2013，17（12）：719.