心房颤动继发左锁骨下动脉栓塞导管抽吸治疗1 例

易东 王炜 王心宇 徐纯鑫 彭剑 鄢华

作者单位：430022 湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院心内科

1 临床资料

患者 女，76岁。主因“活动时心慌2年，加重伴气短2个月”于2019年12月9日收治于武汉亚洲心脏病医院心内科。既往曾因心慌于外院就诊，诊断为“心律不齐”，曾间断口服地尔硫，间断好转。近2个月患者心慌不适加重，伴有轻度活动时气短。既往高血压病病史10余年，血压控制良好。入院查体：呼吸20次/分，心率122次/分，血压150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺底可闻及少量湿性啰音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿，双侧桡动脉及足背动脉搏动对称。实验室检查：三酰甘油4.32 mmol/L，总胆固醇6.52 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.83 mmol/L；肌酐109 μmol/L，肾小球滤过率43 ml/min，N末端B型脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）10 780.0 pg/ml。心电图示：心房颤动（房颤）伴快速心室反应。超声心动图示：左心房扩大为4.2 cm，余心脏结构和功能基本正常。头部CT示：左侧半卵圆中心陈旧性腔隙性脑梗死。X线胸片示：右下肺渗出性病变。主要诊断为心律失常、持续性房颤、心功能不全［美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ级］、高血压病3级（很高危）、血脂异常、慢性肾病3期、陈旧性脑梗死。

入院后给予利尿、控制心室率、抗凝（华法林）及控制血压、调脂等治疗，患者心慌及气喘较前缓解，抗凝3 d后复查国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1.71，NTproBNP 4637.00 pg/ml，并上调华法林剂量至2.5 mg、每日1次。患者卒中CHA2DS2-VASc评分为7分，HASBLED评分为3分，均为卒中及出血高危患者，考虑规范抗凝等治疗后给予房颤射频消融和（或）左心耳封堵治疗。

入院第5天，患者突发左上肢疼痛且发麻，左侧桡动脉搏动消失。急行颅脑CT检查，与入院时头部CT对比未见新发脑栓塞及脑出血。血管超声示：左侧腋动脉、肱动脉、尺动脉及桡动脉管腔等回声血栓充填、闭塞。经右股动脉置管，肝素抗凝，行左锁骨下动脉造影示：左侧锁骨下动脉血栓性闭塞（图1 A），考虑急性左锁骨下动脉栓塞，有行急诊血栓抽吸手术指征。术中血栓负荷重，先后使用Extractor、AngioJet血栓抽吸导管行血栓抽吸，重复造影示左锁骨下动脉无残余血栓（图1 B），远端血流恢复（图1 C）。术后患者左上肢疼痛显著缓解，桡动脉搏动可触及，右侧上肢血压170/109 mmHg，行超声心动图及左心声学造影未见心房或心室血栓形成。继续抗凝、利尿、控制心室率、控制血压及调脂等治疗，调整华法林剂量至2.5 mg、每日1次，INR波动于2.0～2.5。患者心慌、气短及上肢疼痛症状缓解后出院。出院后继续服用上述药物治疗，门诊复查INR并调整药物，出院后随访半年，未再发栓塞事件。

图1 手术过程 A. 左锁骨下动脉完全闭塞；B. 血栓抽吸后血管再通；C. 上肢远端血流恢复

2 讨论

房颤是临床最常见的心律失常之一，脑动脉及颅外动脉栓塞是其最常见的并发症，前者更为多见。部分栓塞事件由于无症状或症状轻微易被漏诊［1］。目前大部分研究聚焦于缺血性卒中的防治［2-4］，颅外动脉栓塞事件报道和相关研究相对较少，且以病例报道为主［5-7］。约11.5%房颤患者发生颅外动脉栓塞。最常见的栓塞部位依次为下肢、肠系膜动脉和内脏、上肢动脉［1］。房颤持续时间越长，颅外动脉栓塞事件发生概率也越高［8］。发生体循环栓塞患者发病30 d后约54%完全恢复，20%遗留肢体残疾，还有25%患者死亡［1］。及时识别、诊断对改善患者预后有重要的意义。尽管部分颅外动脉栓塞事件由于无症状或症状轻微易被漏诊，但绝大部分均有明显症状［9］。详细的床旁评估非常重要，超声、CT或CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）等影像学手段发现栓塞事件的敏感性为86%［1］。大量研究证实，抗凝治疗可以降低房颤相关卒中事件的发生率［10-11］。目前并无研究单独关注抗凝治疗对颅外动脉栓塞的影响，鉴于两者病因相同，抗凝治疗同样重要。但令人忧心的是，我国房颤患者接受抗凝治疗比例低，使用华法林患者达标率低，亟待改进［12-13］。

本例患者为老年女性，持续性房颤2年，合并高血压病、心功能不全、高脂血症、慢性肾病和脑梗死等多种基础疾病，是卒中和颅外动脉栓塞事件的高危人群。本例患者住院期间突发肢体疼痛，及时临床评估和准确地进行影像学检查确诊，并及时采取介入治疗措施，预后较好。但值得注意的是，本例患者既往长时间未规范抗凝治疗，本次住院期间虽然给予华法林抗凝，但仍出现动脉栓塞，可能的原因有：（1）患者合并心功能不全，有液体潴留表现，入院后给予利尿治疗，可能引起血液浓缩、血黏度增加；（2）患者既往未抗凝治疗，入院后给予抗凝治疗，华法林治疗早期可能引起蛋白C和蛋白S活性降低［14］，继而引起血液易栓状态，故前期需要与肝素或低分子肝素重叠使用。本例患者早期未使用胃肠外抗凝药物且INR未达标是栓塞事件可能的原因。

颅外动脉栓塞患者预后不佳，约60%需介入治疗或外科手术。及时的识别是关键，除了关注栓塞器官缺血疼痛症状和体征外，影像学检查至关重要［1］。CTA扫描可以清晰反映栓塞位置、范围和局部侧支循环。超声检查虽然简便无创，对栓塞起源部位和性质有筛查作用，但对识别栓塞部位敏感性和准确性不及CTA检查。目前颅外动脉栓塞治疗的主要手段包括溶栓治疗、介入治疗和外科手术取栓。有研究证实对于急性肢体缺血，溶栓治疗仍是有效的治疗手段之一。溶栓治疗和介入治疗可以明显改善预后，溶栓失败后行外科手术患者截肢和其他并发症风险高［15-16］。此外，还可以考虑血栓抽吸，但多不推荐置入支架，部分患者血栓负荷重，血栓位于血管远端，治疗效果不佳［1］，需耐心反复血栓抽吸，争取最佳疗效。

本例患者为卒中及出血风险均高危者，无绝对抗凝禁忌，但需警惕出血风险。对该部分患者，新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOAC）较华法林能进一步减少卒中和颅外体循环栓塞，其中出血性卒中发生率下降明显，全因死亡率降低10%，颅内出血减少50%［4，17］。故抗凝药物优选NOAC。国外相关研究亦支持高龄患者的起始抗凝治疗首选NOAC［11，17］。除警惕抗凝相关出血风险外，使用华法林期间，如治疗范围内的时间过短，有再发栓塞的可能，包括缺血性卒中和颅外动脉栓塞。此外，预防栓塞事件除了抗凝治疗外，还可以考虑左心耳封堵。2019年美国最新房颤指南指出，有长期抗凝禁忌的房颤患者可考虑左心耳封堵［10］。我国对左心耳封堵的推荐相对更积极［3，18］。本例患者虽无抗凝禁忌，但出血风险高危，可考虑该治疗方案以减少卒中、颅外动脉栓塞及出血风险。

综上，房颤所致的颅外动脉栓塞事件一直没有引起临床足够的重视，但其发病率并不低，预后不佳。及时发现和治疗可改善预后，且对高危患者进行抗凝并积极给予恢复窦性心律或左心耳封堵治疗可减少栓塞发生。但房颤相关颅外动脉栓塞的流行病学、治疗和预防需要进一步的研究。