1例胎盘早剥合并急性脂肪肝个案护理

张 云

（珠海市妇幼保健院，广东 珠海 519000）

胎盘早剥是指孕周达到20周后足月生产前出现的胎盘部分或全部剥离现象，发病较急，病情发展较快，会造成母婴死亡的情况[1]。妊娠急性脂肪肝(AFLP) 指发生于妊娠晚期、不明原因的肝功能衰竭，又称“妊娠期肝脏脂肪变性”。 AFLP是妊娠期肝细胞小泡性脂肪浸润和肝衰竭的常见原因，是晚期妊娠并发症，常常发生在孕妊娠晚期（28～40周）。发生率为1:7000～1:16000。起病急，病情变化迅速，是临床和产科急症。本文通过对我院2019年4月收治的1例胎盘早剥剖腹产后伴急性脂肪肝患者进行护理经验的总结。

1 临床资料

患者，女，30岁，因“停经34+4周，下腹胀痛伴阴道流血1.5小时”，拟“先兆早产，胎盘早剥”收入我科。现病史：2周前无明显诱因出现尿频、尿急症状，4天前开始伴双侧下腹部隐痛、左侧腰痛及畏寒、发热、乏力，就诊我院内科，拟“急性肾盂肾炎”收住院。孕妇如厕后出现下腹胀痛不适，规律宫缩，宫缩强，阴道口见活动性鲜红色阴道流血。呼我科急会诊后，拟“先兆早产，胎盘早剥”收入我科。既往史：平素体健，否认高血压、冠心病等，2013年行剖宫产一次，无药物过敏史。完善相关检查，予做好术前准备，送手术室行剖宫产术终止妊娠。术中娩出单活女婴，APGAR评分5′-8′-8′，转新生儿科治疗。术毕于2019年4月12日15：10回MICU，术中出血500ml，术中见胎盘剥离1/2面积。回室后产妇清醒，体温：36.3度，P:105次/分，R:20次/分，BP:102/59mmHg,SPO2:100%。全身皮肤黄染、眼睑、巩膜黄染，尿量少，色呈深黄色。检验结果凝血功能不能测及纤维蛋白原，肝功各项指标异常。B超检查提示：胆道梗阻，CT检查提示：脂肪肝征象。由于病情危重需要人工肝治疗，于请外院肝病感染科及ICU科会诊。于2019-04-13，14：00转外院ICU进一步治疗。

2 术前护理

（1）严密观察血压、脉搏、呼吸、根据医嘱记尿量。（2）观察胎心、宫底高度，有无宫体压痛、腹围增大，有无剧烈腹痛及阴道流血情况。（3）迅速建立有效静脉通道，积极补充血容量，吸氧，遵医嘱及时输入新鲜血液，补充血容量和凝血因子，密切监测胎儿状态。（4）一旦确诊，及时终止妊娠，依孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等具体情况决定分娩方式，及时做好配血、备皮、留置导尿等术前准备，并通知手术室做好手术及抢救准备[2]。（5）做好抢救新生儿的一切准备。

3 术后护理

麻醉护理：专人护理，去枕平卧位，头偏向一侧，持续心电监护，密切观察生命体征并给予腹部压砂袋压宫底，观察子宫收缩、阴道流血情况及腹部切口敷料有无渗血。保持尿管固定、通畅，观察尿量颜色、性质、量，准确记录出入量。遵医嘱给予促宫缩、止血、防感染的药物。6小时后垫枕头自由体位。

观察病情变化：（1）肝性脑病：观察有无意识障碍及有无扑翼样震颤，定时观察瞳孔的大小及对光反射情况。一旦出现肝性脑病前驱症状，及时报告医生协助医生及时去除诱因。绝对卧床休息，防止跌倒坠床不良情况[3]。

（2）出血的观察和护理:：严密观察宫底高度、子宫 收缩情况及阴道出血的量及色,如出现不凝血应警惕弥散性血管内凝血发生,有无呕血、黑便,观察皮肤有无瘀血、瘀斑。观察腹部切口有无渗血,注意血压变化,及时发现出血倾向。

（3）急性肾衰竭的护理：术后要密切观察尿量、尿色,记录每小时尿量。急性肾衰竭者及时给予血液透析治疗,监测血生化、血气分析指标。准确记录24 h出入液量，用注射器抽吸测量出入量，禁用损害肾脏的药物，严格控制饮水及输液量，监测血压变化，注意水电解质酸碱平衡紊乱，给予留置尿管，准确记录每小时尿量。

（4）肝性脑病的护理：AFLP易并发肝性脑病,严密观察病人意识、行为改变,重视主诉。烦躁不安者加用床挡,防止坠床;对昏迷者保持呼吸道通畅。定时观察瞳孔的大小及对光反射,有无剧烈头痛、喷射状呕吐、血压升高等颅压高表现,观察有无早期脑水肿的征象。保证足够的热量,降低血氨,防止肝昏迷的发生。

（5）水肿的护理：由于病人肝脏功能受损,易出现胸腹腔积液,重者发生急性脑水肿。球结膜水肿是早期脑水肿的表现,密切观察病人精神和意识状态,应严格控制补液速度,告知病人限制液体入量及钠盐摄入的意义,指导病人进低钠饮食,防止水肿加重。在输注新鲜血浆或白蛋白的基础上使用利尿剂,促进水的排出,减轻水肿。合并腹腔积液时予低钠饮食,保肝治疗的同时静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症[5]。

（6）预防感染：每日定时通风,限制探视,严格无菌操作,做好会阴护理、口腔护理及各种引流管的护理,监测体温及血常规变化以观察有无感染征象。

（7）皮肤黄染的护理：密切观察病人黄染情况做好皮肤护理,为病人更换内衣裤,保证皮肤干燥清洁、用温水擦洗皮肤,防止病人搔抓皮肤造成继发感染。同时应注意观察尿的颜色、性质以及大便的颜色。

4 小 结

由于胎盘早剥患者症状不典型，因此在护理观察时需要密切观察早期胎心变化、腹痛及阴道流血情况，目前手术是治疗胎盘早剥的重要手段。但发现脂肪肝后病情变化迅速，需要及时分娩，改善母婴预后。加强早期症状观察，及时进行出血、感染等脏器功能衰竭观察，观察患者肝功能，并积极对病情进行观察。配合科学、合理、细心的护理观察，及早发现并发症，让患者及时进行对症治疗，促进早日康复。