基于个案管理的乳腺护理门诊服务模式的构建

张扬扬，钟美浓，陈关凤，肖思琼，黄群爱

（中山大学附属第三医院，广东 广州 510630）

乳腺癌是乳腺上皮组织的实体性恶性肿瘤[1]，占全球女性所患恶性肿瘤的25.2%[2],且发病率逐年上升[3-4]，已经成为严重威胁女性生命健康的公共卫生问题[4]。乳腺疾病自身及其治疗方式都对患者的生存有着短期或长期的影响[5]。我院构建基于个案管理的乳腺护理门诊，提供乳房保健、乳腺良恶性疾病围手术期健康管理、治疗间歇期自我护理及疾病管理的健康咨询等服务，并将患者资料纳入乳腺个案管理系统，系统性地为患者提供整合性、全程性的照护服务，现报告如下。

1 开设乳腺护理门诊

1.1 门诊硬件配置

诊室占地面积约为12 m2。配备电子计算机、办公桌椅、诊疗床、可移动门帘、爬肩梯、超声波体脂分析仪、体位引流支架、空气波治疗仪、功能锻炼器材手拉环一套、量角器、雪伦公司关爱乳房慈善专柜（内含女性乳腺模型、义乳模型、头巾、锻炼手球、相关健康宣教资料和书籍、安素营养粉等）、治疗车等。

1.2 门诊人员配置

坐诊人员包括乳腺外科护士长、乳腺外科护理组长、乳腺癌个案管理师共3人，根据门诊量三人同时出诊或轮流出诊。3人均具有丰富的乳腺专科护理经验；具有较高的知识和技能水平、良好的沟通能力、教学能力和科研能力。

1.3 服务对象确定

怀疑乳腺疾病的女性、乳腺良性病变的患者、确诊为乳腺癌的患者、乳腺癌患者的亲属。

1.4 工作形式与流程制定

工作的形式主要包括线上和线下两种，以线下工作为主，主要指每周三下午（节假日除外）的医院门诊坐诊，患者挂号，给予面对面的评估、指导与护理。线上工作主要指创建乳腺护理门诊服务微信平台和患者QQ群，工作日通过微信、电话、QQ等与患者及家属互动，及时解答疑问，实施无缝隙沟通与智能化随访，实现全程跟踪、帮助和记录。

2 人员培训

2.1 院内培训

每年进行院、科级的N4层级护理培训、专科护理专项培训、院内危重症护士理论和操作培训，并考试成绩及格；完成相关继续教育；跟随乳腺专科教授出医疗门诊1次/月以上；跟乳腺癌手术5台/每年以上、了解乳腺外科手术的配合；参与乳腺专科病例讨论10次/年以上。

2.2 院外培训

主要包括参加肿瘤专科护士培训、台湾个案管理模式学习、肿瘤个案管理师师资培训和淋巴水肿综合消肿治疗、个案管理模式在肿瘤患者中的应用、肿瘤个案管理模式及护理门诊模式对改善患者临床结局的应用研究等学习班。并且到广东省多家三甲医院的重点科室及台湾成功大学附设医院癌症中心进行实地学习，对肿瘤综合治疗的各手段、在院护理、延续管理、临床研究、多学科会诊、多学科团队合作等方面进行了全方位的实践学习。

3 构建基于个案管理的乳腺护理门诊服务模式

3.1 构建乳腺癌个案管理信息平台

设定个案追踪与记录的指标，与信息科共同为乳腺癌患者建立了“乳腺癌患者信息库”，内容主要包括基本信息、治疗情况、持续性检验指标监测、随访记录等。成立肿瘤个案管理信息平台，给予完整化的信息支持，主要由乳腺门诊护士收集相关信息，由个案管理师完善、录入并维护，建立持续的乳腺癌患者电子健康档案，实现个体化的预防、筛查、咨询、诊疗和康复指导，并具备搜索、统计、图标分析、提醒、格式化导出等多功能，提高了工作效率。

3.2 制定服务内容与工作流程

基于乳腺癌个案管理信息系统的功能，个案管理师对同步医疗门诊新诊断乳腺癌患者或检查高度怀疑乳腺癌患者进行基础评估、专科评估、特殊评估、安全评估及入案，后续按照乳腺癌个案管理程序进行护理。个案管理内容包括全面收集个案资料，包括基本情况、乳腺检查结果、治疗进展、生活状况、心理社会状况等，建立乳腺癌个案资料库，维护乳腺癌个案管理信息平台，对个案持续追踪管理2年。

对门诊就诊的乳腺癌患者在接受手术治疗、化学治疗、放射线治疗、靶向治疗、内分泌治疗等过程均给予相关的护理评估、指导、及记录，包括患肢功能锻炼指导、饮食指导、用药指导、营养管理、管道护理、治疗不良反应护理、患肢淋巴水肿预防护理、形象维护指导（包括假发、义乳的咨询与佩戴）、为乳腺癌患者提供疾病相关的转介服务（含营养科、心理科、放射肿瘤科等）等内容。对进行简易心理量表筛查，评估患者心理状态，指导采用涂鸦、插花、书写、表达等形式缓解不良情绪，必要时转介心理专科就诊。对乳腺癌亲属进行乳房疾病初筛、心理评估和相关解答。

对门诊就诊的乳头凹陷、乳汁淤积、乳腺增生等乳腺良性病变患者进行正确的乳房保健、定期复查和乳房自检，消除心理障碍。

建立乳腺癌患者微信群、QQ群，通过微信、QQ或电话集中健康教育或线上及时答疑和全程追踪评估、指导与评价。

3.3 建立门诊复查预约机制

基于个案管理信息平台的提醒功能，个案管理师收到个案复查的提醒可通过电话、短信或微信、QQ平台提醒患者定期复查，并预约门诊时间。如无特殊可先行乳腺护理门诊就诊，开单检查无特殊情况下，按各阶段复查常规进行开单，指导其预约检查，待检查结果出来后再预约教授门诊，带齐所有检查结果，根据预约时间到教授门诊就诊。