拼接式组织瓣技术在腔隙性压疮修复中的应用

唐列云 陆树良 晏儒博 彭 哲

(1 湖南省荣军医院外科，湖南 长沙 410119；2 上海交通大学医学院附属瑞金医院创面修复中心)

随着人口老龄化加速，各种慢性创面疾病已经成为发病率最高的疾病类型之一，压疮属于常见的慢性创面疾病，是医疗康复和护理中的常见问题，据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮并发症。腔隙性压疮属于压疮严重类型，存在经久不愈，并发症多，治疗困难，愈合后复发率高等特点，家庭承担了巨大的护理与经济负担，也给医疗提出巨大挑战[1]。为此，本组32例腔隙性压疮患者，应用拼接式组织瓣技术，腔隙闭合良好，创面有效修复，疗效满意。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组选取2014年2月-2019年10月32例，男26例，女6例；年龄31-86岁，平均64.5岁；病程6月-43年，平均8.6年；创面大小5cm×8cm×6cm-10cm×12cm×10cm，压疮部位：骶尾部11例、坐骨结节区15例、背部2例、髋部4例；根据美国国家压疮顾问小组2016年更新的压力性损伤分期，3期9例，4期23例；均合并截瘫，26例合并慢性骨髓炎。

2 治疗方法：(1)手术过程。对于所有腔隙性压疮患者，入院后早期抗感染治疗，创面选取组织同步进行细菌培养及药敏试验，及时参考药敏试验结果调整抗感染方案，积极基础疾病治疗，待病人的术前评估完善，手术时机成熟后，再应用手术彻底清除无活力的坏死组织及血运差的硬化组织，直至暴露出血运良好的基底组织为止，对合并慢性骨髓炎的患者，同时对病变骨组织彻底清除，术中1000ml等渗液持续冲洗创面，根据腔隙大小及深度，依据组织瓣切取原则，切取腔隙周边多个组织瓣，根据腔隙形状拼接组织瓣填塞覆盖腔隙，表层采用皮肤牵张技术闭合创面，缝合张力较大的创面采用游离植皮闭合创面，均需在组织瓣上下放置负压引流管并在引流口予以固定。术后创面修复区VSD持续负压引流，保持负压引流管通畅。(2)术后处理。短期应用抗生素预防感染，积极营养支持，尽早康复干预，预防深静脉血栓，尿路感染，坠积性肺炎等各种并发症及新发压疮。避免创面受压，术后组织瓣上下放置的负压引流管拔出时间为连续24小时引流量<5ml，VSD拆除时间为术后5-7天，此后缝合区根据创面愈合情况常规换药，植皮区根据植皮类型及时换药，拆线时间为术后2-3周。

3 结果：本组32例腔隙性压疮患者，经拼接式组织瓣技术结合皮肤牵张术及植皮术治疗1次性修复了创面。32例压疮腔隙经MRI增强及B超复查证实全部闭塞，1例伤口部分表层裂开，1例游离植皮区由于局部浸渍，部分坏死，经积极换药后创面均愈合。术后随访6-24个月，平均18.8个月，创面腔隙闭合良好，创面有效修复，无复发。

讨 论

压疮又称压力性损伤，多见于截瘫、重度肥胖或消瘦、恶病质及昏迷等活动受限患者，是由于全身营养障碍，压力因素，皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激使皮肤抵抗力降低等因素所致的长期压迫且集中于身体某一部位，使局部血循环受阻而导致组织缺氧，从而引起组织损伤或坏死，若继续受压会导致更深层次，更大范围组织损伤，该环境易导致细菌感染，由于损伤基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，使损伤区在皮下迅速穿凿扩大，向深部发展可累及骨膜甚至骨质，引起局灶性骨膜炎或骨髓炎，严重时可继发感染引起败血症，部分转变成皮肤癌，危及生命。本组均合并截瘫，26例合并慢性骨髓炎。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮并发症。多发生于骶骨，股骨大转子，坐骨结节，足跟及足踝等骨骼突起部位，本组病例骶尾部11例、坐骨结节区15例、背部2例、髋部4例；腔隙性压疮是压疮中的常见且严重类型，根据美国国家压疮顾问小组2016年更新的压力性损伤分期，本组病例3期9例，4期23例；Daniel经组织学检查发现肌肉承受500mmHg压力、4小时后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8小时后或200mmHg、16小时后发生坏死，可见肌肉组织最先损伤。这一结果与临床上的腔隙性压疮相符，即外观仅见皮肤小窦道口，但深部组织坏死严重而广泛，清除后形成巨大腔隙[2]。

传统的清创换药治疗，存在腔隙深部坏疽及硬化失活组织清创不彻底，甚至难以清创；愈合困难、反复换药病人痛苦、医疗费用高，腔隙难以闭塞等问题，创面很难有效修复，甚至难以修复。应用游离组织瓣修复，手术创伤、难度及风险大，对术者及患者均有较高要求[3]，由于压疮患者存在躯体疾病多，手术耐受力差，术后难以保持有效康复体位，组织瓣坏死风险明显增加，易给患者带来更大的伤害；组织瓣供区部分缝合困难，增加医源性创面，导致该术式临床应用及普及明显受限[4]。因此，如何采用实用可行的方案，促进腔隙闭塞，有效修复创面，降低复发率，尽可能减少创伤，降低手术风险，缩短创面愈合时间，是临床经常面临的难题[5]。为此，本组32例腔隙性压疮患者，经拼接式组织瓣技术结合皮肤牵张术及植皮术治疗1次性修复创面，利用拼接式组织瓣技术可做到病灶彻底清除和腔隙有效闭塞，创面修复1次性完成，VSD持续负压对拼接组织瓣及植皮区进行均匀适度加压并有效固定，使组织瓣与创面床组织及游离皮片与未缝合创面贴合更加紧密，同时组织瓣周围放置负压引流管配合VSD持续负压引流，及时清除创面修复区的渗出液与分泌物，降低创面感染的发生率，防止组织瓣下潜在腔隙形成及皮片滑脱，提高了组织瓣及皮片的存活率[6]。拼接式组织瓣技术，是利用创面床周围组织的弹性或可移动性，借鉴拼积木原理，重新排列局部组织的位置，以达到修复邻近组织缺损的目的。依据邻近组织瓣移植设计原则，具体根据创面深度选择皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、骨肌瓣等组织瓣[7]；根据创面床周围邻接组织丰满度及活力选择切取组织瓣的大小，采用切片而非整块方式切取组织瓣，避免周围邻接组织局部切取过多形成新的腔隙；根据创面清创后的缺损面积及形状，尽可能多点、多层次、多形状设计微型组织瓣进行拼接填塞腔隙，将腔隙闭合。因局部组织瓣性质与受区近似，组织瓣两面均为新鲜创面，易与创面基底部及每层组织粘合，避免腔隙复发。组织瓣拼接缝合应用叠瓦多平面交错式，改变力线方向，不易裂开，将单平面改为多平面，减少渗液在单层积聚，避免形成新的囊肿。转位后部分缝合困难的创面面积小，骨质、肌腱、血管、神经等深部重要组织被组织瓣覆盖，创面深度明显变浅，创面床组织新鲜，可采用游离皮片覆盖，手术操作创伤小，风险低[8]。组织瓣转移拼接1次完成不需断蒂及显微血管神经吻合，组织瓣成活率高，创面修复理想。

综上，对腔隙性压疮的修复，采用早期彻底清创，创面通过组织瓣拼接填塞变浅，创面床组织新鲜，采用皮肤牵张技术闭合创面，不能直接缝合的创面采用游离植皮闭合创面。该方案早期清创，去除感染灶，缩短抗感染时间，避免常规创面床准备时间，缩短术前准备及住院时间；早期闭合创面，减少体内营养物质的丢失，降低创面暴露感染概率[9-10]；组织瓣拼接填塞腔隙消除了创面外表愈合，腔隙未闭合易复发的隐患；同时配合应用VSD确保转移皮瓣及游离植皮的成活率，避免多次手术创伤，加速创面修复，解除患者病痛，降低了腔隙性压疮的直接和间接经济负担。该方法操作相对简单，不需要特殊设备，手术创伤较小，不造成远处损伤及新创面，为腔隙性压疮的修复提供了创新方案，其实用性可以推广。