糖尿病并发症(Ⅱ)

殷雨晨

(河北医大二院，河北 石家庄 050000)

续上期

(2)糖尿病眼部并发症。①糖尿病性视网膜病变：视网膜毛细血管的病变表现为动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常，以及黄斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘新生血管、视网膜前出血及牵拉性视网膜脱离。患者有严重的视力障碍。糖尿病可引起两种类型视网膜病变，增殖性和非增殖性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。在增殖性视网膜病变中，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体，引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。②与糖尿病相关的葡萄膜炎：初次发病多呈急性前葡萄膜炎，发病突然，出现眼痛、畏光和流泪。检查发现有睫状充血，大量细小尘状角膜后沉着物，前房闪辉(+～++)，前房炎症细胞(++～++++)，少数患者出现前房内大量纤维素性渗出，甚至前房积脓，最终会发生虹膜后粘连、虹膜新生血管、并发性白内障、继发性青光眼等并发症。③糖尿病性白内障 糖尿病性白内障，发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者。多为双眼发病，发展迅速，甚至可于数天、数周或数月内发展为混浊，完全混浊；开始时在前后囊下出现典型的白点状或雪片状混浊，迅速扩展为完全性白内障，以后囊下极部多见；常伴有屈光变化，血糖升高时，表现近视；血糖降低时，表现远视。(3)糖尿病足。①早期感觉改变通常呈袜套样表现，首先累及肢体远端，然后向近端发展。轻触觉、本体感觉、温度觉和疼痛感知的共同减弱；运动神经病变表现为足内在肌萎缩，出现爪状趾畸形；自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调节功能丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。②后期 继上述早期神经病变引起的症状外，还可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。(4)糖尿病性心脏病。糖尿病患者冠状动脉病变常为弥漫性的狭窄程度严重，可表现为心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、心源性休克、猝死等。值得注意的是，由于糖尿病患者常存在自主神经病变，所以无症状的冠心病较为常见，或表现为疲乏、劳力性呼吸困难、胃肠道症状等非典型症状。(5)糖尿病性脑血管病。①脑动脉硬化：病程在5年以上的糖尿病患者脑动脉硬化的发生率可达70%，主要表现为头痛、头昏、失眠、健忘、注意力不集中、情绪不稳定等神经衰弱症状。神经系统体格检查多无阳性体征。②无症状脑卒中：指无临床症状或症状轻微，未引起注意，从而未被揭示或未被认定的脑卒中。其中无症状脑梗死(包括腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死)占74%，无症状脑出血约占26%。③急性脑血管病：主要表现为脑血栓形成，以中小动脉梗死和多发性病灶多见，临床症状往往较轻，但常反复发作，进行性加重，恢复困难。

4 治疗

4.1 急性并发症：酮症酸中毒和高渗性高血糖状态的治疗原则相同，包括尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质紊乱和酸碱失调；积极寻找和消除诱因；严密观察病情变化，防治并发症，降低病死率。乳酸性酸中毒的患者死亡率很高，故对高乳酸血症患者(即无酸血症，但乳酸>2.5mmol/L)需及时治疗各种潜在诱因，积极预防。乳酸性酸中毒最根本的治疗是病因治疗，如纠正休克，改善循环；及时纠正酸中毒；补充胰岛素和葡萄糖；当病情危急时应及时透析治疗。

4.2 糖尿病肾病：糖尿病肾病治疗应是综合性的，包括控制血糖、控制血压、饮食治疗、纠正脂代谢紊乱等；(1)控制血糖：糖基化血红蛋白应尽量控制在6.5%以下。(2)控制血压：降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂。尿蛋白，血压应控制在130/80mmHg；尿蛋白>1g/d，血压应控制在125/75mmHg。(3)饮食疗法：早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/(kg·d)，对已有大量蛋白尿和肾衰竭的患者可降低至0.6g/(kg·d)。中晚期肾功能损伤患者，宜补充a-酮酸。(4)调脂：应使用他汀类药物严格纠正血脂紊乱。

4.3 糖尿病眼部并发症：(1)糖尿病性视网膜病变。①基本治疗 及早严格控制血糖，减少血糖波动，注重降压、调脂、改善微循环的治疗。戒除吸烟饮酒等视网膜有害的因素。②光凝治疗：激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。③冷凝治疗：冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。④玻璃体切割术：对于糖尿病性视网膜病变，玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。(2)与糖尿病相关的葡萄膜炎。糖尿病应进行规范用药治疗，葡萄膜炎的治疗则应根据炎症类型、严重程度、伴有血糖升高的程度等方面来确定。前葡萄膜炎主要使用糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和非甾体消炎药治疗。后、中间和全葡萄膜炎，在血糖控制良好的情况下，可给予糖皮质激素口服治疗；对于血糖明显升高且伴有顽固性葡萄膜炎者，宜选用苯丁酸氮芥、环磷酰胺等。(3)糖尿病性白内障。发病早期积极治疗糖尿病，晶体混浊可能部分消退，视力可有不同程度改善，滴用治疗白内障滴眼液；白内障明显影响视力时，可在血糖控制情况下施行白内障摘出术，如无增殖性糖尿病性视网膜病变，可植入后房型人工晶状体；术后积极预防感染和出血。

4.4 糖尿病足：(1)溃疡的治疗。糖尿病足溃疡的治疗需要多科室协作，在控制血糖、改善微循环、营养支持的基础上，根据足损伤的程度，可采用减压、清创、伤口敷料、控制感染、血管重建、截肢等多种措施予以治疗。(2)Charcot关节病的治疗。大多数Charcot神经关节病可以行保守治疗。手术固定不会加速愈合，相反，手术因可能造成新的不稳以及可能有内固定周围骨折，导致病变区域的愈合延迟。非手术治疗在超过70%的病例中获得了成功。但是在足后部与踝关节的Charcot关节病患者中成功率较低。终末期神经关节病可遗留严重的畸形，需要患者持续穿足部支具，如后方壳样踝足支具、后足托或是特殊的鞋子，以减少之后溃疡的发病。

4.5 糖尿病性心脏病：(1)应积极治疗糖尿病这一原发病，严格控制血糖，纠正糖代谢紊乱；(2)生活方式干预，包括戒烟、节制饮酒、限制钠盐、适当锻炼等；(3)服用适当的维生素、抗氧化剂、血管活性药物、抗栓药物；(4)控制危险因素，对高血压、肥胖、高脂血症等进行预防和处理。某些糖尿病性心脏病导致心绞痛反复发作，内科治疗无效者，可采用经皮血管成型、血管支架或者冠状动脉搭桥等手术治疗。为了及早发现糖尿病性心脏病变，定期做心电图检查是十分必要的。

4.6 糖尿病性脑血管病：与非糖尿病性脑血管病在治疗原则上相同，治疗中应注意以下几点：(1)血糖的控制与监测。糖尿病脑卒中患者的血糖过高或过低都会影响预后，所以控制血糖在适宜的范围内，是治疗糖尿病性脑血管病的基础。(2)抗血小板药物。血小板拮抗剂可降低脑卒中的死亡率，由于多数糖尿病患者的血小板功能存在异常，因此，对糖尿病伴动脉粥样硬化的患者需进行长期抗血小板治疗。(3)降压。在糖尿病脑卒中特别是出血的急性期，应慎重掌握降压治疗指征和降压程度，降压治疗不能追求快速降压效应。(4)调脂。他汀类降脂药通过降低血胆固醇，可使糖尿病患者脑血管意外的发生率降低。