探讨外固定架结合胫后动脉穿支旋转皮瓣修复足踝部骨折并皮肤缺损的临床效果

田 勇

(营口经济技术开发区中心医院—营口市第六人民医院手足显微外科，辽宁 营口 115007)

足踝部骨折并皮肤缺损的致伤原因多为严重的交通事故伤、撕脱伤、压砸伤等[1]。患者入院后需要接受彻底清创与控制感染、坏死组织的清除以及骨折的复位和固定。后期还应针对遗留的骨质外露、肌腱外露等问题进行皮瓣修复治疗，临床针对足踝部骨折并皮肤缺损的皮瓣修复治疗原则为依据患者的皮肤损伤部位、面积、性质选择不同类型的皮瓣。本研究对我院30例足踝部骨折并皮肤缺损患者进行外固定架结合胫后动脉穿支旋转皮瓣修复，取得理想效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：经伦理委员会批准选择2017年1月-2019年1月我院收治的40例足踝部骨折并皮肤缺损作为研究样本，入院时诊断为胫腓骨下端骨折15例、双踝骨折10例、双踝骨折并距骨骨折9例、单踝骨折并踝关节脱位6例，均系肌腱、骨质外露，皮肤缺损范围(4×10)cm-(6×15)cm，部分患者合并足背软组织感染、多发伤等问题。其中男23例，女17例；年龄(18-60)岁，平均(38.0±7.5)岁；致伤原因：交通事故伤16例、机械伤10例、压砸伤6例、撕脱伤4例。纳入标准：(1)符合足踝部骨折并皮肤缺损诊断标准，患者出现肌腱、骨质外露症状，足踝部具有皮肤损伤；(2)经过1期清创及负压吸引、骨折复位、外固定架辅以有限内固定处理后；(3)知情同意、自愿签署知情同意书。排除标准：(1)特殊人群，如儿童、哺乳期、妊娠期女性；(2)合并重要脏器严重疾病者；(3)合并神经系统疾病或存在意识障碍者。

2 方法：(1)清创、复位、固定。入院后对患者伤处进行彻底清创，对坏死组织进行彻底清除，修整足踝部创面皮肤污染皮缘后进行原位缝合。全部患者进行1期骨折复位外固定架治疗，辅助克氏针有限内固定。经过后期的观察与换药，当创面皮肤正常与坏死部分界限分明后进行扩创负压吸引。(2)皮瓣设计。皮瓣修复时机为患者病情稳定、感染控制良好、创面新鲜时。依据患者创面的位置、面积、性质设计皮瓣，本研究术前依据多普勒定位供区穿支入皮点、旋转点等并加以标记和切取。要求皮瓣切取较受损面积大10%左右，皮瓣切取范围上至膝关节，要求前缘在胫骨前侧之内，后缘在小腿中线之内，具体切取范围应依据患者穿支血管具体位置进行适当调整。穿支皮瓣轴线位置为胫骨内侧髁重点至内踝与跟腱的重点连线；穿支皮瓣的旋转点位于内踝4-7cm偏后1-2cm处。(3)胫后动脉穿支旋转皮瓣修复术。全麻，抬高患肢5分钟后行气压止血带止血，术中先进行蒂部显露，自小腿下段胫骨内侧缘作一切口，切开皮肤直至深筋膜，分离显露穿支血管蒂部，蒂部清晰显露后沿着术前设计的皮瓣线路切取皮瓣，皮瓣蒂部处理方法为在穿支血管轴点远侧保留至少1次1/4象限左右的筋膜皮下组织。切取完成后松开止血带，供区创面中厚皮肤植皮及加压包扎。通过旋转点至受区皮下隧道转移皮瓣，将皮瓣和创面边缘进行无张力缝合，术后常规进行对症支持，按时换药，术后第2天起进行功能康复锻炼，20-30天进行皮瓣周缘拆线。

3 评价指标：随访观察患者骨折愈合与皮瓣成活情况。对患足术后功能进行评定，采用美国足踝外科协会(AOFAS)的踝-后足部评分系统进行评价[2]。量表包括疼痛、功能、自主活动、支撑、步态、稳定性等条目，总分为100分，分值越高表示功能越好。

4 结果：40例患者中3例因损伤严重行踝关节融合，其余37例骨折愈合良好。皮瓣均成活，患者皮肤外形及功能良好。患者术后5-8个月进行外固定架拆除，AOFAS足部评分为50-94分，平均(86.9±4.0)分，足部功能基本正常、皮瓣颜色接近周围皮肤、质地柔和、厚薄均匀。

讨 论

足踝部软组织覆盖薄、供血浅表、骨性结构复杂[3]。严重创伤引起足踝部骨折并皮肤缺损时，由于足踝部组织弹性和缓冲性低而难以直接缝合。勉强缝合往往会进一步加剧缺血与坏死[4]。

本组患者均系肌腱或骨质外露，因而需要进行皮瓣修复。皮瓣的选择需要依据患者具体情况而定，具体应遵循“以伤情为先”、“先简后繁”、“就近不就远”、“尽可能恢复功能”、“损伤小”等原则。本研究选择胫后动脉穿支旋转皮瓣修复，临床有较多资料报道了胫后动脉穿支旋转皮瓣修复的优势。罗兆彪等指出胫后动脉的穿支筋膜蒂皮瓣具有穿支血管的供血好、血供面积大、位置稳定等优势[5]。尤庆国等指出胫后动脉穿支皮瓣逆行修复操作简单，不会对患者主干血管造成损伤，皮瓣较薄，术后外形好等[6]。而选择小腿内侧皮肤的原因在于此处皮肤相对松弛，可直接对小面积创面进行吻合(无需对神经和血管进行吻合)。皮瓣移植时要求无张力缝合，由于张力过大、过小均会造成皮瓣坏死(过度松弛会容易因蒂部松弛造成血管危象，张力过大将导致血管牵拉受压)故而采取固定措施是必不可少的[7]。选择外固定架的原因主要包括：(1)简单易行、固定牢靠，踝关节固定位置可调节，相较于传统的石膏固定更为实用；(2)外固定架不会压迫皮瓣与周围皮肤，有利于皮瓣成活；(3)外固定架具有可调节的刚度能够满足早期骨折的坚强固定、中期骨折的弹性固定要求；(4)外固定架在起到早期骨折复位固定的同时，有利于降低皮肤创面坏死与感染几率；(5)外固定架固定还为术后患者足踝关节的功能锻炼创造了条件，从而最大程度的预防踝关节粘连、踝关节僵直。从结果来看本组患者患者骨折愈合良好，皮瓣均成活，术后5-8个月进行外固定架拆除，AOFAS足部评分平均(86.9±4.0)分，足部功能基本正常、皮瓣颜色接近周围皮肤、质地柔和、厚薄均匀，提示外固定架结合胫后动脉穿支旋转皮瓣修复足踝部骨折并皮肤缺损疗效确切。为了确保疗效，笔者认为术中应注意：(1)术前进行多普勒皮支血管分布探察并做好标记，设计皮瓣以提高成功率；(2)显露蒂部时避免过度分离肌间隙，清晰显露后进行皮瓣切取。切取皮瓣应仔细分离结扎筋膜下血管、细致进行蒂部分离，术中谨慎穿支血管位置以免造成血管束损伤。避免蒂部周围筋膜过多分离影响皮瓣供血。(3)皮瓣移植时要求踝关节位置维持在有利于皮瓣吻合处，从而确保皮瓣的完全舒展，同时能够避免张力过大。

综上所述，外固定架结合胫后动脉穿支旋转皮瓣修复足踝部骨折并皮肤缺损皮瓣成活率高、术后皮肤外形、足踝功能恢复良好，值得临床借鉴。