烧伤休克复苏进展

耿 辉(通讯作者)

(南开大学附属医院——天津市第四医院烧伤整形科，天津 300222)

烧伤病人血管完整性破坏、有效循环血液量减少、心肌收缩力降低、细胞缺氧进而诱发休克。液体复苏通过补液纠正体液缺失、保证组织灌注，目标是纠正细胞缺氧。

1 补液方案及其影响因素：复苏公式有很多。国外以Parkland公式为普遍。我国使用的是胶晶体公式。烧伤后2小时是渗出严重阶段，提倡早期即在伤后3-4小时输入公式约1/3。有学者研究发现，晶胶体复苏和Parkland复苏虽然都能防治休克，但采用Parkland复苏加重心肺负荷[1]，因此认为晶胶体复苏更为合理。临床治疗中，输液量受烧伤面积、深度、年龄等影响，并结合黏膜色泽、神志、尿量、末梢循环及各项监测考虑，现代烧伤复苏目的是为细胞提供足够的氧，防止缺氧对机体的损害。苏海涛分析了150例小儿补液认为小儿重度烧伤休克补液应增加电解质的输入，从而减少脑及肺水肿[2]。郭毅斌[3]认为补液采用双通道，即晶体胶体从两路静脉输入时休克期更加平稳。

2 复苏液体改进：理想的液体要维持血管内容积且对代谢不产生影响。复苏中的电解质液指含钠离子为主的溶液，包括生理盐水、乳酸钠林格液等。乳酸钠林格液是广泛使用的复苏液，其负面影响如过量输入引起ARDS并引起肾损伤等也屡见报道[4]。乙酸盐水溶性好，需氧量少且代谢迅速，有学者表明乙酸盐溶液治疗的患者血流动力学更加稳定[5]。近年来研究表明，丙酮酸有抑制细胞凋亡、抗氧化等作用，使器官血管通透性改善。李琰光等[6]认为，丙酮酸钠林格液对乳酸性酸中毒和循环影响优于乳酸钠林格液。高明娟等[7]发现，急性心肌梗死患者行介入治疗及主动脉内球囊反搏术后，应用丙酮酸可改善心指数、每搏心排血量。白晓东等[8]对烧伤犬口服丙酮酸盐-糖液补液发现平均动脉压、乳酸浓度等指标优于碳酸氢钠盐-糖液。有学者认为等渗液引起低钠血症，应输注高渗盐液。马奔等[9]对240例休克患者Meta分析发现高渗溶液增加尿量、提高钠离子浓度、降低乳酸含量。孙业祥等[10]发现高渗钠盐液减少炎性因子。王丽晖[11]认为高渗液减少输入液体量，减轻组织肿胀，利于休克缓解。烧伤复苏胶体包括血浆、白蛋白、全血和人工合成胶体。胶体中含大分子，不易渗出血管，可以增加血管内容积。新鲜冷冻血浆可以保持血管内容积，但有病毒传播风险，其益处必须与其成本和病毒传播的风险进行权衡。白蛋白是天然的血浆蛋白，有关白蛋白安全性和有效性的问题也在进行中。2014年1项病例对照研究报告烧伤患者在复苏过程中接受白蛋白死亡率下降[12]。劳伦斯等人发现Parkland复苏方案中加入白蛋白可以减少液体需求，恢复正常复苏率[13]。根据现有证据，可使用白蛋白减轻毛细血管渗漏、减少液体负荷。人工合成胶体包括羟乙基淀粉(HES)、明胶和葡聚糖，以前常用HES复苏具有急性肾损伤的风险并且对长期存活率无益处已不再使用[14]。

3 休克期辅助治疗：烧伤休克再灌注后重要器官缺血，氧自由基造成组织损伤。李小奇等[15]采用甘露醇静点后观察到器官脂质过氧化减轻，证明甘露醇利于复苏。胡森等[16]证明，维生素C减轻脂质过氧化反应，清除氧自由基，有利于水肿减退。Matsuda等[17]研究发现，大剂量维生素C可减少烧伤复苏中液体需求且能减弱脂质过氧化反应。应激性溃疡指机体受到烧伤、外伤及心理应激下出现在胃、十二指肠黏膜的急性损伤。应激性溃疡治疗除抑酸及胃黏膜保护药物之外，早期肠内营养也是有益的。烧伤后机体出现巨大应激反应，在代谢方面会出现消落期、起涨期及恢复期。早期营养支持可提供合成所需营养，减少蛋白分解。烧伤后心肌细胞受损，心排血量下降。因此，抗休克同时应保护心脏泵功能免受损害。可以加用改善心肌供血的药物如血管转换酶抑制剂，应用左卡尼汀及果糖供给心脏足够能量，加用前列地尔减弱心肌氧化损伤。

4 休克期监测：血压、乳酸、心脏充盈压力等都曾作为监测手段。尿量多少决定于肾灌注压和肾小球滤过率，并受神经体液其他因素影响，有研究认为尿量具有滞后性，但是尿量仍是基层单位及转运患者时常用的监测指标[17-18]。相对于传统尿量测量，有人研究出尿量的监测系统，尿量异常出现报警，可实时采集尿液流量信号，将尿量值及对应时间保存，以供后续查询[19]。复苏中，宏观参数(血压、尿量)令人满意但是尿量正常不能排除肾灌注不足。更准确的监测在不断改进。脉搏指示连续心输出量(PICCO)监测是近年来发展的高效、精准的监测技术，可以监测心率、肺水、心脏前后负荷、每搏量变异等参数。通过上述参数对患者外周血管阻力、心肌收缩力、血管外肺水等综合评估，及时调整补液量及决定是否加用血管活性药物。

5 总结：过去几十年里，烧伤复苏不断发展并出现新趋势，目的都是以有效指导复苏为导向，实施个体化复苏。烧伤休克是早期救治的重点，许多重要难题如受伤早期如何减轻应激对器官的损害、如何保护血管完整性等问题仍需进一步探索行之有效的方法去解决。