改良后外侧入路支撑钢板治疗后侧Pilon骨折患者踝关节功能及疼痛的影响

丁 博

(开原市骨科医院，辽宁 开原 112300)

后侧Pilon骨折是一种较为特殊的骨折类型，病理机制相较于常规骨折疾病更加复杂，现阶段临床上针对后侧Pilon骨折的有效手术方式仍旧存在一定争议，尚未形成统一的标准；本次研究在此背景下，选择改良后外侧入路/内侧入路支撑钢板治疗方式进行临床对比，分析其对患者骨愈复位情况的影响，现将具体内容汇总，并报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院于2017年1月-2018年12月期间收治的100例后侧Pilon骨折患者为研究对象，将其随机分为2组，对照组患者接受改良后内侧入路支撑钢板内固定治疗方式，共50例，其中男性32例，女性18例，年龄18-62岁，平均(38.5±4.5)岁，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型19例，Ⅲ型25例；观察组患者给予所有患者改良后外侧入路支撑钢板内固定治疗方式，其中男性33例，女性17例，年龄19-63岁，平均(39.5±4.5)岁，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型27例。所有患者经骨科检查与影像学(三维重建术)诊断，可见其后踝均存在较大范围的骨折块，且主要骨折线平面接近冠状面，后踝骨块存在近端移位倾向与骨块边缘压缩；排除18岁以下患者与其他开放性骨折、合并严重内科疾病患者；且无手术禁忌，临床资料完整，对比2组患者性别、年龄等一般资料经统计学分析均差异无统计学意义，P>0.05，可对比。

2 治疗方法：2组患者均已通过术前检测，术前等待时间均为6-12天；且软组织条件均得到有效改善。(1)对照组患者接受改良后内侧入路支撑钢板内固定治疗方式，执行硬膜外麻醉，指导患者选择俯卧位，于患者大腿根部上气囊止血带，取改良后内侧入路方式，保持患者切口下方起自跟腱跟骨骨止点水平，距跟腱内侧缘1.0cm内，并向近端进行延伸，延伸长度约为12cm，随后选择浅筋膜组织，予以纵向切开，促使近端的比目鱼肌与跟腱组织充分暴露，牵开胫后肌腱，并向内侧方向，将横向肌间隔钝性分离，并纵向切开，促使拇长伸肌腱充分暴露，其与胫神经之间距离选定后进行分离，于外侧牵开拇长伸肌腱，暴露胫骨远端干骺端、后踝关节囊与下胫腓后韧带组织，优先复位后踝骨，随后给予固定操作，随后对内外踝骨折急性复位固定，同时显露存在移位、压缩现象的关节软骨面，固定后选择1.5mm克氏针进行临时固定，将其从踝关节前方穿刺出，随后复位后踝骨折块。若手术过程中无法正常安放后方钢板，可于外侧另行打开切口，执行复位固定操作。复位后徐阿努在1.0mm拉力螺钉(2枚)，针对2.7mm钢板进行固定，经透视确认骨折复位状况后冲洗并关闭切口即可，并放置负压引流管[1]。(2)观察组患者给予所有患者改良后外侧入路支撑钢板内固定治疗方式，选择全身麻醉方式，取患者俯卧位，选择常规止血带，于患者膝关节水平线上打开S型切口，切口位置选择2横指处，是以外侧纵向切口方向，自腓骨向远端打开切口，长度不超过8cm；待成功切开皮下组织后，暴露患者近端的比目鱼肌与跟腱组织，纵向切开横向肌间隔，于外侧牵开拇长伸肌腱，暴露胫骨远端干骺端、后踝关节囊与下胫腓后韧带组织，其他操作与对照组无异。(3)2组患者均采用围术期护理干预，给予相同剂量的抗生素治疗，术后14天观察切口愈合情况，并成功拆线，术后15天内可指导患者开展足趾功能运动，并于3-4周内进行踝关节屈伸运动，3-4次/d，6周后可给予适当的负重训练，逐渐添加负重量，术后3个月后观察患者是否能够完全负重，并在术后半年内禁止患者参加一切体育运动与高强度劳动。

3 观察指标：通过显效、有效与无效指标判定2组患者临床治疗效果，参考Burwell-Charnley影像学评价标准，其中显效：解剖复位效果显著，影像学评价骨折复位完整，未见内外踝侧方移位与成角畸形，内外踝纵向移位低于1mm，且近侧移位中后侧骨块低于2mm，无距骨移位。有效：影像学评价骨折复位情况较为良好，未见内外踝侧方移位，且无成角畸形，外踝后方移位范围为2-5mm，近侧移位中后侧较大骨块低于2.5mm，且无距离移位。无效：经治疗后，存在任意内外踝侧方移位状况，且外踝后方移位>5mm，存在多种并发症症状[2]。临床并发症指标包括：血管神经损伤、肌腱损伤、围术期切口感染；同时予以为期1年的临场随访调查，选择美国足踝外科协会制定的踝、后足功能评分评价其关节功能恢复情况；总分100分。常规手术指标包括手术时间、术中出血量。通过临床随访调查其术后恢复效果，包括骨愈合时间、疼痛评分及重返工作岗位时间。

5 结果

5.1 2组患者临床疗效对比：观察组中显效24(48.0)例，有效24(48.0)例，无效2(4.0)例，综合有效率为96.0%；对照组中显效20(40.0)例，有效20(40.0)例，无效10(20.0)例，综合有效率为80.0%；组间对比，(x2=14.997，P=0.001)，观察组显著高于对照组，P<0.05。

5.3 2组患者手术效果对比：经研究对比可见，观察组手术时间及术中出血量分别为(81.28±12.35)分钟、(145.67±11.29)ml；对照组为(82.18±25.36)分钟、(14.697±26.56)ml；组间对比(t=0.025、0.628、P=0.259、0.481)；观察组相较于对照组无明显差异，P>0.05。

5.3 2组患者骨愈合时间、疼痛评分及重返工作岗位时间对比：经随访调查发现，观察组患者骨愈合时间及重返工作岗位时间分别为(12.25±1.85)周、(6.63±1.52)分、(4.77±1.25)个月；对照组为(18.68±2.64)周、(14.58±4.35)分、(6.97±2.68)个月；组间对比，(t=12.574，P=0.001)；观察组均显著低于对照组，P<0.05，有统计学意义。

5.4 2组患者不良反应对比：观察组中共有血管神经损伤1(2.0%)例、肌腱损伤0例(0.0%)、围术期切口感染1(2.0%)例，不良反应率为4.0%，对照组中共有血管神经损伤2(4.0%)例、肌腱损伤2(4.0%)例、围术期切口感染4(8.0%)例；不良反应率为16.0%，组间对比，(x2=18.682，P=0.001)，观察组不良反应率显著低于对照组，P<0.05。

讨 论

后侧Pilon骨折是一种较为特殊骨折类型，其并不适用于Lauge-Hansen分型标准，属于创伤机制，主要表现为踝跖屈位垂直暴力伤，且同时即可伴有旋转暴力征象，临床资料显示，其暴力类型多为中度，损伤部位主要集中在负重区，因此多与患者特殊职业相关，高发人群包括军人、负重劳动者等。其损伤特点较为典型，因后踝因直接撞击骨块较大，从而导致不同程度的骨质压缩，病理结构分析可见其向后上方移位，且伴有碎骨块，距骨向后上方脱位多见，外踝与后踝骨折多在同一水平。该症容易累及后踝关节内骨折，治疗难度较高[3-5]。目前针对后侧Pilon骨折的临床研究仍旧有待完善，大多数骨科医师对后侧Pilon骨折并无深入的了解，因此临床治疗现状并不理想，但现代医学研究普遍认为，患者后侧Pilon骨折后侧骨块超过10%关节面，或可见明显踝关节异常情况时，需及时给予手术治疗方式促进骨愈复位。本次研究发现，改良后外侧入路支撑钢板治疗方式能够有效促进患者骨折复位进程，避免内外踝侧方移位与成角畸形的形成，完全促使胫骨远端后侧结构显露，从而提升骨折复位操作的质量评估，同时支撑钢板固定效果良好，可支持患者进行早期锻炼，从而缩短重返工作岗位的时间。

综上所述，改良后外侧入路支撑钢板治疗后侧Pilon骨折患者疗效显著，能够有效促进踝关节功能恢复进程，降低患者疼痛，以便于患者尽早重返工作岗位，避免临床不良反应风险，值得进一步推广研究。