小儿髋部加压锁定板治疗儿童股骨粗隆部骨折的效果

乔 楠

(锦州市第二医院，辽宁 锦州 121000)

股骨粗隆间骨折是临床常见的一种骨折类型，其发病主要集中在老年人群，儿童发生股骨粗隆间骨折的几率较少，创伤机制主要为高能量损伤，治疗主要以复位内固定为主[1]。既往对儿童股骨粗隆间骨折采取保守治疗或手术治疗时，患儿术后常见骨折不愈合、下肢短缩、髋内翻等不良反应[2]。股骨近端外侧切开后使用加压锁定板(locking compression paediatric hip plate，LCPPHP)对患儿髋部进行固定治疗是近年来临床新兴的一种治疗方式。我院对既往收治的12例股骨粗隆间骨折患儿采取了LCPPHP髋部加压固定，获得了良好的效果，现将其报告如下，旨在为今后的临床工作提供依据。

临床资料

1 一般资料：遴选2015年1月-2018年1月我院收治的儿童股骨粗隆部骨折患者12例为研究对象，其中男5例，女7例；年龄3.1-6.2岁，平均(5.0±0.7)岁；左侧骨折3例，右侧骨折9例；交通伤9例，摔伤2例，坠落伤1例；股骨粗隆下骨折8例，粗隆间骨折4例。按照Seinsheimer分型对股骨粗隆下骨折进行分型，其中ⅡA型1例，ⅡB型3例，ⅢA型2例。按照改良Evans -Jensen分型对股骨粗隆间骨折进行分析，其中Ⅱ型3例，Ⅴ型2例，R型1例。本次研究已获得我院伦理委员会批准，并告知患者家属，签署知情同意书。

2 方法：患儿入院后完善相关检查，根据骨折严重程度实施急诊手术过后期手术，对多发骨折的患者尤其是合并其他肢体开放性外伤的患者采取急诊处理外伤，随后可同时或延期行股骨粗隆骨折的复位内固定手术。患儿麻醉后取平卧位于透光床上，垫高患侧臀部，将大转子作为起点，在股骨近端作一外侧切口，将部分阔筋膜纵向切开，在股外侧肌后侧或对股外侧肌后侧中央分离后将股骨近端显露出来，根据患儿骨折复位的难易程度与稳定性对骨膜外或骨膜下进行复位。以剥离器对复位进行辅助，直到位置满意再使用克氏针临时固定骨折断端，该方式仅限于骨折断端为横断或螺旋形的骨折，若骨折断端呈现3-4部分骨折，则无法使用克氏针对其进行临时固定，此时需要以克氏针临时将股骨粗隆骨折近端进行把持。使用PHP钢板经切口处将其从骨膜外或骨膜下方插入，让钢板尽量贴近股骨近端，随后行C臂透视检查确认位置满意后，再使用2-3颗螺钉植入股骨颈内，植入螺钉前还要确认股骨近端的前倾角，保证螺钉能完全植入股骨颈内且螺钉尖不超过股骨头骨骺线。C臂透视下确认股骨中轴与钢板远端平行后，再以空心套筒和软组织推开器将套筒植入钢板螺孔内，钻孔完成后将螺钉固定钢板和远侧股骨，并在骨折远端植入2-3螺钉。拆除克氏针，C臂透视下确认复位满意后，恢复股骨颈前倾角，同时对切口进行冲洗并逐层缝合。术后3天内常规使用抗生素防止感染，根据术中骨折的固定稳定情况采用石膏或支具进行保护，术后1-1.5个月复查影像学检查，若提示骨痂形成后可将外固定拆除在床上进行活动，术后2-3个月复查影像学检查，若提示骨折线基本愈合则可扶拐进行部分负重活动。若3个月后骨折线完全愈合，则可进行完全负重锻炼，待持续进行2-3个月的功能锻炼后，患儿可自行正常走路，则结合患儿骨折愈合的情况和家长商定内固定的拆除时间。内固定拆除后的1个月内可在床上进行活动，1个月后行影像学检查，若提示螺钉孔消失，则判定骨折愈合，可进行行走。

3 观察指标：(1)影像学评价。采用Beaty影像学标准[3]对患儿手术4周后的情况进行评定，效果满意：8岁以下的患儿患肢缩短不超过2cm且无延长，冠状面成角不超过15°且矢状面成角不超过20°，超过8岁的患儿缩短则不超过1.5cm且无延长，冠状面成角不超过5°且矢状面成角不超过10°。效果不满意：未达上述标准。(2)髋关节功能评价。采用Sanders评分标准[4]对患儿的髋关节功能进行评价，评价对象包括功能、行走、疼痛、日常活动、运动和肌力、X射线片评估，各项10分，总分为60分，分数越高代表髋关节功能恢复越好；其中优：评分55-60分；良：45-54分；中：35-44分；差：不及35分；总优良率=(优+良)/总例数×100.0%。

4 结果：本次研究进行手术的12例患儿术后均获得满意效果，无1例并发症发生，随访时间7-13个月，平均随访(10.3±1.7)个月。所有患儿切口1期愈合，10例患儿经X线摄片检查提示骨折线均骨性愈合，愈合时间7-17周，平均(11.6±1.5)周。随访期间并未发现有感染、股骨头骺早闭、股骨头缺血性坏死等并发症出现，只有1例患儿出现骨折愈合不良、内固定失效，导致髋内翻，后期给予患儿肱骨近端外侧钢板内固定治疗获得痊愈。12例患儿经Beaty标准评定均为效果满意。经Sanders标准评定髋关节功能优10例，良1例，中1例，总优良率高达91.7%。其中9例单纯股骨粗隆间骨折或粗隆下骨折患儿的髋关节功能评定均为优。

讨 论

股骨粗隆部骨折是髋关节骨折中最常见的一种类型，包括股骨粗隆间骨折和股骨粗隆下骨折，其中股骨粗隆间骨折常见于老年患者，是指股骨颈基底部位到小粗隆水平间发生的骨折；而股骨粗隆部骨折在儿科疾病中的占比确很小，尤其是在儿童骨折中的占比不到1%[5]。从早期对儿童股骨粗隆部骨折的保守牵引治疗到后期的切开复位内固定治疗，再到现如今开展的弹性髓内钉内固定治疗，都在强调儿童髋部骨折会伴随潜在的并发症，包括骺早闭、髋内翻、股骨头缺血坏死、骨折不愈合和骨折后肢体不等长等，上述并发症均会对患儿今后的生活造成极为不良的影响[6]。但鉴于骨骼生长的需求，手术操作时不能对股骨头和大粗隆的骺板造成损伤，同时还要尽可能的恢复患者股骨近端的前倾角，所以在术中复位和内固定材料的放置时都需要术者高超的手术水平。

传统的治疗方式包括切开复位克氏针固定、髓内针固定、切开复位普通钢板固定、闭合复位外固定支架治疗等，上述方式都具备成功的案例，但每一种固定的方式也存在其相应的局限性。克氏针固定虽然能经股骨颈基底部上方的骨折轻易的固定，但由于粗隆骨折处穿针本身就存在困难，即便是穿针成功后也未必能牢固的固定等，都成了该方式的不确定因素。普通钢板虽然能可靠的固定，但鉴于钢板本身不是参照儿童粗隆部骨折进行设计的，所以在放置前需要多次进行预弯，增加了固定的不确定性与钢板断裂的风险[7]。粗隆部骨折大多靠近大粗隆骺板，为降低对股骨大粗隆骺板的伤害，采用钢板固定时也需要与骺板保持相应的距离，造成骨折近端因钢板本身的设计无法满意固定。外固定架由于护理不便，容易引发针道感染容易出现松动，患儿家长接受度较低。本次研究采用LCPPHP对髋部进行加压固定，相比其他治疗方式，存在如下优势：120°钢板与儿童粗隆部解剖学形态更贴近，不用预弯，也防止了钢板强度的丢失；此外，近端使用3个锁定螺钉进行固定，能保证在骨折近端固定位置较小的情况下保证固定的稳定性，而股骨干处设定了3-4个螺钉孔，防止了复位的丢失。锁定加压钢板无需钢板和骨进行紧密接触，所以无需对骨膜行广泛剥离，促进骨折的愈合，几乎能做到解剖完全复位，防止了并发症的发生[6]。本次研究发现，12例患者经手术治疗后，均获得满意效果，无1例并发症发生，随访时间平均(10.3±1.7)个月。经Beaty标准评定均为效果满意；经Sanders标准评定髋关节功能优10例，良1例，中1例，总优良率高达91.7%。与上述研究结果一致。

综上所述，小儿髋部加压锁定板治疗儿童股骨粗隆部骨折效果满意，术后并发症少，更利于患儿早期功能锻炼，值得临床推荐使用。