产后盆腔肌筋膜疼痛两种综合治疗疗效比较

孙 姣，李善凤，仲启欢， 温道清， 孙文静

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)是指非月经周期盆腔及周围组织持续6个月或以上的疼痛[1]。CPP是妇科常见的一组症候群，由于其发病原因复杂且致病机制不明，目前尚无有效的治疗方法，是当今妇科疑难疾病之一。Ahangari等[2]报道，女性慢性盆腔疼痛综合征(chronic pelvic pain syndrome，CPPS)发病率为5.7%～26.6%，其中盆腔肌筋膜疼痛(myofascial pelvic pain，MFPP)发病率较高，在CPPS患者中占14%～23%。由于病变部位隐蔽，很难发现盆底肌肉筋膜的触痛点[3]，常被误诊为慢性盆腔炎，从而严重困扰患者的身心健康。MFPP中药及止痛药治疗效果并不理想，近年电刺激疗法已应用于妇科领域[4, 5]，许多学者采用经皮神经电刺激技术结合手法按摩治疗MFPP[6, 7]，可有效缓解患者症状，但按摩操作复杂、效率较低且易引起患者不适，从而降低依从性。本研究通过对比经阴道触发点联合经皮骶3神经电刺激和传统经皮电刺激结合按摩治疗MFPP患者的资料，评估其临床治疗效果，探索一种操作简便、患者体验感好、疗效可靠的新型治疗方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018- 05 至 2019-11在我院顺娩的产后6～9周的产妇509例。入选标准：(1)符合MFPP诊断标准[8]，诊断为 CPP；(2)视觉模拟评分(visual analogy scale，VAS)≥3分；(3)年龄22～35岁。排除标准：(1)存在既往病史，严重脏器损伤；(2)精神异常；(3)不同意参加研究。将患者随机分为两组，观察组257例，对照组252例。两组患者一般情况差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05,表1)。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会同意。

表1 两组产后盆腔肌筋膜痛患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用神经肌肉刺激治疗仪(法国杉山公司，PHENIX USB4)。患者排空膀胱，取仰卧位，全身放松，双腿并拢自然伸直。75%乙醇擦拭右侧髂前上棘处皮肤并黏贴电极片，将阴道治疗头涂润滑剂后放入阴道，经阴道治疗头采用触发点的电刺激，频率60/150/60 Hz，脉宽250/100/250 μs，时间20 min；骶三神经根处一组电极片，梨状肌上孔处一组电极片，梨状肌下孔处一组电极片(共6片)，采用经皮Tens电流(传统)，频率80/120/80 Hz，脉宽120/80/120 μs，时间10 min；经皮电刺激内啡肽神经能，频率1/4/1Hz，脉宽270/230/270 μs，时间10 min。治疗频率为1次/d，共 6次。本项治疗方案可由一名康复师负责多位患者。

1.2.2 对照组 采用相同仪器，解痉电流频率1～2 Hz，脉宽300 μs，时间5 min；经皮Tens电流(传统)，时间10 min；经皮电刺激内啡肽神经能，时间5 min；再取肾俞、大肠俞及局部的阿是穴、承扶、殷门等穴，给予适宜刺激的点按摩手法治疗，时间15 min；经阴道深部按摩疼痛点5 min；患者排空膀胱，取膀胱截石位或平卧位，治疗技师手涂润滑油，将示指、中指伸入阴道找到紧张挛缩的肌肉进行按揉，直至痉挛松懈。1次/d，共6次。

1.3 疗效评价指标

1.3.1 疼痛评估 采用VAS评分法进行疼痛评价。向患者说明疼痛尺使用方法，共0～10刻度，指导患者标示自己疼痛的程度，0表示无痛，数字越大表示痛感越强。合并性交痛的患者，按以下标准评定疼痛程度，重度：性交过程剧烈疼痛，无法忍受；轻度：性交过程有疼痛，但可以接受；无：性交过程无疼痛。

1.3.2 盆底肌力 采取牛津肌力分级，对治疗前、治疗后1个月的盆底肌力进行评价，分为0～Ⅴ级。(1)0级：手指无法感觉到肌肉的收缩；(2)Ⅰ级：手指能轻微感觉到肌肉的颤动，不能持续性；(3)Ⅱ级：手指能感觉到肌肉的收缩但不完全，仅持续时间2 s，仅可完成2次；(4)Ⅲ级：手指完全能感到肌肉的收缩，但没有抵抗，持续时间3 s，可完成3次；(5)Ⅳ级：手指完全能感到肌肉收缩并能处于轻微抵抗，持续时间4 s，可完成4次；(6)Ⅴ级：手指完全能感到肌肉收缩并有持续抵抗，可达5 s以上，完成5次以上[9]。

1.3.3 疗效评定 参考《中药新药临床研究指导原则》疗效标准拟定。(1)临床痊愈：盆底肌肉无触痛，VAS评分减少≥95%；(2)显效：盆底肌肉无明显触痛，VAS评分减少≥70%；(3)有效：盆底肌肉轻度触痛，VAS评分减少≥30%；(4)无效：治疗后疼痛无改善，VAS评分减少<30%。

2 结 果

2.1 治疗前后VAS评分、性交痛程度比较 观察组治疗1个月后VAS评分(0.4±0.4)，与对照组(0.4±0.3)比较，差异无统计学意义，但两组VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗1个月后，两组性交痛程度均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(t/χ2=0.035、0.027,表2)。

表2 两组产后盆腔肌筋膜痛患者治疗前后VAS评分、性交痛程度比较

2.2 治疗前后盆底肌力对比 两组治疗前盆底肌力比较，差异无统计学意义；治疗后两组盆底肌力均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组盆底肌力明显高于对照组，差异有统计学意义(t=3.775，P<0.05，表3)。

表3 两组产后盆腔肌筋膜痛患者治疗前后盆底肌力对比

2.3 疗效评定比较 观察组治疗后1个月总有效率(99.22%)明显优于对照组(94.05%)，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组产后盆腔肌筋膜痛患者治疗后1个月疗效评定 (n；%)

3 讨 论

许多研究发现，顺产与剖宫产均可造成盆底肌损伤，阴道分娩除了孕期压迫损伤，还存在经阴道时的机械损伤、去神经损伤；还有学者认为，产后盆腔肌筋膜触发点(trigger points，Trps)的肌筋膜张力增加导致局部缺血、缺氧，进而引起无菌性炎症产生疼痛敏感[10,11]。以中药、止痛药或者激素等药物治疗均因治疗时间长、不良反应较大，应用受到明显限制。MFPP其特异性是以盆腔1个或多个Trps的急慢性肌肉痛为主要临床特征，与其他原发于肌肉、筋膜等结缔组织疼痛的肌筋膜疼痛综合征相似[12]。自1967年开始经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENs)成功应用于缓解肌筋膜疼痛的治疗。2011年Dionisi等[13]首先提出经阴道经皮神经刺激和盆底松弛训练安全有效地改善产后会阴外阴疼痛和性交困难。

近年，许多研究采用经皮电刺激联合手法按摩技术治疗MFPP，大多学者认为，手法按摩能够更好的舒展挛缩的肌肉，改善血供，降低疼痛敏感性从而获得更好的治疗效果[14, 15]。程芳[14]等提出神经肌肉电刺激结合手法按摩可有效治疗产后盆腔肌筋膜疼痛，但该方案要求医师熟练准确治疗穴位(8个)并按摩15 min，然后还需进行阴道深部按摩5 min。该方案对医师要求高、操作难度大，女性平均阴道深度9～12 cm，成人食指难以达到有效按摩，即使能够达到足够深部也容易造成不适感，降低患者依从性和体验感受。2017年韩丽等[15]提出，综合Tens(内啡肽)、生物反馈与手法按摩3种方法的方案治疗MFPP，通过提高患者压力疼痛阈值缓解患者的盆腔疼痛，效果较好。但该方法除需要阴道按摩5 min以外，还需要32个检测点(腹部14 个、外阴6个、盆底肌群8个、阴道穹隆2个、宫骶韧带2个)，操作繁杂，增加临床工作量，效率较低。本研究结果显示，观察组采用经阴道触发点电刺激联合经皮骶3神经电刺激治疗，治疗1个月后VAS评分、性交痛程度均较治疗前明显降低。虽然两组间的VAS评分、性交痛程度差异无统计学意义，但证明采用新型治疗方案能够达到传统治疗方法相同的治疗效果，有效缓解MFPP患者的疼痛症状。而且本方案简化操作流程，一名康复师可同时为多名患者治疗操作，提高了工作效率，总体治疗时间更短。另外，本研究结果显示，治疗后观察组盆底肌力明显高于对照组；观察组99.22%的总有效率也明显优于对照组的94.05%。说明将治疗头替代手指按摩，可精准确定疼痛点，使环状电极直达疼痛触发点，在缓解疼痛的同时，增强盆底肌力、改善阴道松弛症状[16]，不仅治疗效果更佳，而且患者体验感明显优于手指按摩。但本研究仅为单中心研究，还存在病例数较少，受地域及经验限制等不足之处。

综上所述，MFPP作为严重影响产后妇女健康的一类疾病，发病率较高，研究其治疗方案对提升患者生活质量有重要意义。本研究通过探索以经阴道触发点联合经皮骶3神经电刺激治疗MFPP患者疗效显著，且操作简便、患者体验感良好，是一种安全、可靠的治疗技术。