原发性醛固酮增多症合并无痛性心肌梗死一例报告

王春花，祁 爽，王 敏

（山东省德州市人民医院全科医学科，山东 德州 253014）

病例：患者为女性，62岁，因“反复发作双下肢乏力6年，再发1 d”入我院诊治。患者于6年前，在无诱因下出现双下肢乏力，当时摔倒，无意识障碍，至当地县医院就诊后，按脑血管病治疗2 d，疗效不佳，双下肢乏力加重，血钾为3.00 mmol/L。当地医院予患者补钾治疗后，其双下肢乏力症状缓解。但患者出院后，再次反复出现双下肢乏力，不影响日常生活，多为劳累后发病。1年前，患者因“感冒”后出现双下肢乏力加重，伴站立不稳，再次至当地医院就诊，检测血钾水平为3.10 mmol/L。此后，患者长期口服氯化钾缓释片（0.5 g，每日1次）。入我院前1天，患者在劳累后再次出现双下肢乏力加重。患者既往有高血压病史20年，血压最高达220/90 mmHg，既往服用复方利血平、吲达帕胺（寿比山）治疗，近1年服用氯沙坦钾片50 mg每日1次，血压控制在（150～160）/90 mmHg。患者否认糖尿病、冠心病史。入院查体示，患者身高为157 cm，体重61 kg，体质量指数为24.75 kg/m2；体温36.5 ℃，血压175/83 mmHg，神志清，精神可；心、肺、腹检查未见异常；双下肢无水肿；双上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力略低，腱反射正常。

患者入院后完善相关实验室检查，结果示醛固酮（立位）406.0 ng/L （10 ng/L=1 ng/dL）（参考范围为0～353.0 ng/L），直接肾素浓度0.50 mIU/L （μIU/mL）（立位参考范围为4.4～46.1 mIU/L），醛固酮/肾素比值（aldosterone to renin ratio，ARR）为81.20(ng/dL)/(μIU/mL)（参考范围为＜3.7）；皮质醇、促肾上腺皮质激素、性激素六项、血尿儿茶酚胺结果均正常；生化指标中，血钾为2.20 mmol/L，血钠148 mmol/L,血糖6.00 mmol/L，总胆固醇4.96 mmol/L,三酰甘油0.61 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.58 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.69 mmol/L；高敏心肌肌钙蛋白2.45 μg/L （ng/mL）（参考范围为0.001～0.030 μg/L）；脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）405 ng/L（pg/mL）（参考范围为≤100 ng/L）；心肌酶谱检测示，天冬氨酸转氨酶22 U/L，肌酸激酶124 U/L，肌酸激酶同工酶18 U/L，乳酸脱氢酶268 U/L（参考范围为120～250 U/L）。肾上腺CT检查提示左侧肾上腺瘤（CT值为13 HU，大小约1.6 cm×1.4 cm）（见图1）。心电图检查示，窦性心动过缓，左心室异常，ST-T异常，Q-Tc间期显著延长（505 ms）。冠状动脉CT血管成像检查示，左主干钙化斑块形成；左前降支近段非钙化斑块形成，管腔轻度狭窄（30%）；左回旋支中段非钙化斑块形成，管腔重度狭窄（80%以上）（见图2）；第一对角支近段非钙化斑块形成，管腔重度狭窄（80%～90%）（见图3）。

图1 肾上腺CT平扫

图2 冠状动脉CT血管成像中左回旋支

图3 冠状动脉CT血管成像中第一对角支

遂考虑本例患者为原发性醛固酮增多症 （primary aldosteronism，PA）合并无痛性心肌梗死，给予扩张冠状动脉、抗血小板聚集、吸氧等治疗，同时给予螺内酯40 mg，每日2次，氯化钾缓释片0.5 g，每日3次。建议患者先接受冠状动脉支架植入手术，待病情稳定后再行肾上腺瘤手术，但患者及家属均拒绝。患者住院11 d，复查实验室检查示，高敏心肌肌钙蛋白0.01 μg/L（1 ng/mL=1 μg/L），BNP 204 ng/L（1 pg/mL=1 ng/L），血钾5.30 mmol/L，查血压140/80 mmHg，病情好转后出院。出院后2个月，患者来我院门诊接受随访，检测其血钾为4.60 mmol/L，血压控制在130/80 mmHg左右，亦未再出现双下肢乏力。

讨论：本例患者为老年女性，有高血压病史多年，以双下肢乏力起病，起初当地医院误诊为脑血管病，但因治疗效果不佳，检查发现其血钾水平偏低，予补钾治疗后其双下肢乏力症状逐渐缓解。高血压合并低血钾在临床上很常见，但病因众多且复杂，诊断较为困难。该病例当时可能由于部分临床医师缺乏对高血压合并低血钾疾病的认识，或是实验室、影像学检查不完善等原因，未再进一步查找导致低血钾的原因，也未进行规律随访，以至患者6年来一直被漏诊，反复出现双下肢乏力。

PA是由于肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制。PA临床主要表现为高血压伴（或不伴）低血钾，是继发性高血压的常见病因。在难治性高血压患者中，PA的患病率为17%～23%[1]。有研究提示，对于高血压伴持续性低血钾或难治性高血压的患者，应筛查其是否存在PA[2]。ARR是目前临床筛查PA最常用和有效的指标。临床上主要采用血浆肾素活性反映肾素浓度，而近年来，随着检验技术的进步，采用化学发光免疫分析法可直接检测血浆肾素浓度。多项研究表明，直接血浆肾素浓度检测结果可代替血浆肾素活性，作为反映肾素浓度的标志物[3-4]。本例患者有高血压合并低血钾，入院后筛查ARR，结果示醛固酮浓度高，血浆肾素浓度降低，ARR升高。氯沙坦是血管紧张素受体拮抗药，可减少醛固酮的合成，显著升高血浆肾素活性，使ARR测定值低于实际值，造成假阴性结果[5]。而血钾偏低，可造成血浆醛固酮浓度降低，不改变或升高血浆肾素活性，同样可造成ARR假阴性结果。为使测量结果更为可靠，理论上应在患者血压允许并保证患者安全的前题下，对影响ARR的药物进行“洗脱”（根据药物种类不同，停药一段时间），并更换为不影响ARR的药物。如患者使用的氯沙坦，需停用至少2周以上[6]，但实际临床中多数患者一般不能停用降压药，或住院期间药物洗脱期一般达不到2周。在患者使用可造成测定结果呈假阴性的降压药物的情况下，其测定的ARR结果仍高于临床筛查值，可推测患者实际的ARR值可能比测定值更高，进一步证明本例患者为PA的可能性大。

在确诊试验方面，目前主要有口服高钠饮食、氟氢可的松试验、静脉生理盐水滴注试验及卡托普利试验，临床可根据实际情况选择。本例患者由于患有心肌梗死，未进行药物洗脱，未行PA确诊试验。但根据2016年3月美国内分泌学会发布的《原发性醛固酮增多症的管理：病例筛查、诊断和治疗》[7]，对于自发性低血钾，血浆肾素低于检测下限及血浆醛固酮浓度＞200 ng/L（10 ng/L=1 ng/dL）的可疑患者无需进行确诊实验，可直接进行分型诊断，故本例患者诊断为PA。

PA一般分为6型，醛固酮腺瘤、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生症、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤，其中醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症较常见，分型诊断一直是临床上的难点。本例患者左侧肾上腺CT可见单一的低密度结节，CT值为13 HU，大小为1.6 cm×1.4 cm，右侧肾上腺未见异常，根据肾上腺CT的表现[6]，诊断该患者为醛固酮腺瘤可能。但影像学检查往往不能发现微小腺瘤，或不能区分无功能瘤与醛固酮腺瘤，肾上腺静脉取血（adrenal venous sampling，AVS）检测是区分单侧或双侧醛固酮分泌最可靠、最准确的方法，对于愿意行手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示单侧或双侧肾上腺形态异常的患者，需进一步行AVS检测，以明确患者有无优势分泌。但由于AVS属于有创检查且价格昂贵，通常在有手术意愿的PA患者中进行。根据双侧AVS相关专家共识[8]，建议肾上腺手术高风险的患者可不行AVS检查。醛固酮腺瘤的治疗方法首选手术治疗，但对于不愿行手术的患者，也可给予药物治疗。因本例患者不愿接受手术治疗，且患者合并心肌梗死，手术风险高，故未行AVS检查，直接给予螺内酯拮抗醛固酮治疗。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统是机体重要的神经内分泌系统之一，醛固酮长期分泌过多与心肌梗死、心房颤动、心力衰竭、卒中的风险增高密切相关[9]。有研究证明，与年龄、性别及血压水平相当的原发性高血压患者相比，PA患者更易发生心肌梗死和脑卒中等靶器官损害[10]。无痛性心肌梗死是心肌梗死的一种类型，此类患者无典型的心绞痛症状，心电图特征符合心肌梗死标准，或心脏影像学检查可显示心肌梗死的证据[11]。无痛性心肌梗死占所有非致命性心肌梗死事件的9%～37%[12]，由于患者缺乏典型症状而易被漏诊，且因诊治不及时、不规范，患者可能出现心力衰竭、心源性死亡等不良事件，导致预后不良、死亡风险增加[13]。本例患者无胸痛、胸闷等心绞痛警报症状，也无晕厥、上腹部不适、牙痛、头痛等不典型症状，因合并低钾，心电图提示Q-Tc间期延长，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T压低0.05～0.15 mV，给予查高敏心肌肌钙蛋白、BNP，结果均明显升高，考虑诊断为无痛性心肌梗死，后完善冠状动脉CT血管成像检查，结果提示左回旋支中段重度狭窄，第一对角支近段重度狭窄，更进一步支持心肌梗死的诊断。本例PA患者合并无痛性心肌梗死诊断明确，因家属担心手术风险高及经济问题，拒绝手术治疗，医师予患者口服螺内酯、降压药物、抗血小板药物治疗，之后患者出院。

临床上对于高血压尤其合并低血钾者，需考虑其是否为PA，注意筛查ARR，以期做到早期诊断、正确治疗。PA患者更易引起心、脑、肾等靶器官损害，对于合并心电图异常的PA患者，无论其有无心脏不适症状，均建议筛查心肌损伤标志物，以免漏诊无痛性心肌梗死，导致治疗时机延误。