家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的准确性研究

李宙童，张 炜，王继光

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院心血管内科，上海 200011）

根据2018年最新修订的《中国高血压防治指南》，高血压仍是我国临床上常见的一类慢性疾病，也是引发心脑血管疾病的一个重要因素[1]。前瞻性研究表明，降压治疗可以有效降低心脑血管疾病的死亡率和心血管疾病的并发症风险。然而，我国高血压患者的血压控制及治疗情况却不尽理想，具有较差的患者治疗依从性、患者对疾病认知度不高等特点。人体血压水平会随着测量时间和条件的变化而变化，如果血压在诊室内测量时升高而在诊室外正常，则称为白大衣高血压；如果血压在诊室内测量时正常而在诊室外测量时升高则称为隐匿性高血压[2]。根据最近的美国高血压学会、欧洲高血压学会以及《中国高血压防治指南》[1,3-4]，对白大衣高血压患者给予治疗或者对未控制的高血压患者存在的“白大衣高血压现象” 进行加强治疗可能是不合适的；对隐匿性高血压患者不进行治疗或者对未控制的高血压患者存在的“隐匿性高血压现象”给予加强治疗是有害的。

根据当前指南，24 h动态血压（以下简称动态血压）监测和家庭血压测量都是能有效管理高血压的方法。动态血压监测是目前诊断白大衣及隐匿性高血压的标准方法，临床将平均动态血压或白天动态血压与诊室血压比较，来诊断白大衣高血压及隐匿性高血压。Mancia等[5]报告，在未治疗的高血压人群中，白大衣高血压及隐匿性高血压的患病率分别为17.6%和8.5%。Franklin等[6]报告，在未治疗的高血压人群中，白大衣高血压及隐匿性高血压的患病率分别为51.5%和9.0%，而在已治疗的高血压患者中，白大衣高血压及隐匿性高血压的患病率分别为47.2%和16.0%。近年来，进行家庭血压测量以管理高血压也逐渐开始被越来越多的国家被采用。一些专家认为家庭血压测量可以替代动态血压监测[7]。因此，本研究纳入全国多中心动态血压及家庭血压登记研究中上海地区入选的患者，以动态血压监测结果为参考标准，探究家庭血压测量诊断白大衣及隐匿性高血压的准确性。

资料与方法

一、资料

本研究选取全国多中心动态血压及家庭血压登记研究中上海地区招募的进行动态血压监测的患者。这些患者包括已经确诊并规律服药的高血压患者，也包括怀疑高血压并且至少2周以上未服用任何类型降压药物的未治疗患者。入选条件为年龄≥18岁；无已知的严重威胁健康的重大疾病，排除继发性高血压，无论血压是否控制，是否服用降压药物。患者均签署知情同意书，进行连续7 d的家庭血压自测，并在之后每年至医院随访。本项目研究方案经上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准同意。

从2009年8月开始至2012年12月，上海地区共入选了1 116例患者。入选的患者中，有49例因以下原因而被剔除。年龄小于18岁（n=1）；动态血压监测时间少于20 h（n=3）；家庭血压测量少于5 d的（n=25）；有其他信息缺失者（n=20）。最后，纳入研究分析的参加者例数为1 067例。

二、方法

1.诊室血压测量：在患者坐位休息至少5 min后，使用经过国际认证的Omron HEM-7011-C1电子血压计（Omron Healthcare，日本），采取合适的袖带测量患者臂围，测量3次，取其平均值用于分析。

2.问卷调查：对入选者采用统一问卷进行调查，询问吸烟及饮酒史、降压药物及其他药物服用史、高血压、糖尿病史及其他疾病史。

3.体格检查：测量身高时，受测者脱鞋站在水平面上，保持头的姿势，使外耳道口最高点与眼眶下缘最低点的连线与地面平行，测量其足底到头顶最高点的长度。体重测量要求，受测者脱掉鞋子和厚的外套。体质量指数为体重（kg）除以身高（m）的平方。

4.动态血压监测：使用美国Spacelabs Medical公司的90207血压监测仪，严格按照欧洲高血压指南推荐的时间设置方法来设置血压监测仪，血压测量的时间间隔如下。8∶00～22∶00，间隔20 min；22∶00～8∶00，间隔30 min。24 h血压监测时间应大于20 h，白天和夜间的有效血压频数分别大于10次和5次。嘱咐患者记录动态血压监测期间的作息时间，包括起床、睡眠时间及吃饭和服药（包括降压药和其他药物）时间。

5.家庭血压测量：家庭血压测量采用诊室血压测量时使用的相同型号的电子血压计，即Omron HEM-7011-C1。患者分别于每天早、晚在座位休息至少5 min后，选择合适的袖带，连续测量5次血压，每2次之间的间隔为0.5～1 min。早上的血压测量需要在起床后1 h内，且在进食早饭及服用降压药物前（如果正在进行降压治疗）进行，晚上的血压测量需要在晚饭后2 h、洗澡及服药后（如果正在进行降压治疗）进行，记录测量的所有家庭血压数据，取其平均值用于数据分析。

6.定义：根据目前的高血压指南[1]，诊室血压诊断高血压的标准为，诊室平均收缩压≥140 mmHg和（或）平均舒张压≥90 mmHg，或患者自报已经开始服用降压药物。动态血压监测诊断高血压的标准为，平均收缩压≥130 mmHg和（或）平均舒张压≥80 mmHg。家庭血压测量诊断高血压的标准为，平均收缩压≥135 mmHg和（或）平均舒张压≥85 mmHg。正常血压则指诊室血压和动态血压或家庭血压均正常；持续性高血压则指诊室血压和动态血压或家庭血压均升高超过阈值；白大衣高血压则指诊室血压升高而动态血压或家庭血压正常；隐匿性高血压则指诊室血压正常而动态血压或家庭血压升高。

7.统计学处理：所有数据分析均使用SAS 9.4版统计软件，进行数据管理和统计分析。分别用Student′s t检验和Fisher确切概率比较各组间的差异，用Kappa检验比较动态血压监测与家庭血压测量的诊断一致性，且以平均动态血压为参考标准，在未治疗组和治疗组中分别计算家庭血压测量诊断白大衣及隐匿性高血压的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。使用Logistic多元逐步回归分析探讨动态血压监测和家庭血压测量分别诊断的白大衣及隐匿性高血压的影响因素，设定独立变量进入模型的P值≤0.10。

结果

一、研究人群的基本特征

将1 067例研究对象按照是否规律服用降压药物分为治疗组和未治疗组。治疗组定义为至少2周以上规律服用任何类型降压药物的患者，而未治疗组则定义为至少2周以上未服用任何类型降压药物的患者。1 067例研究对象的平均年龄为57.5岁，包括治疗组患者867例（81.3%），未治疗组患者200例（18.7%）。治疗组与未治疗组相比，饮酒者和吸烟者所占百分比相似（9.6%比12.5%，12.1%比13.5%，P均＞0.05）。与未治疗组相比，治疗组的年龄较大，男性所占百分比较低，体质量指数偏高，高血压病程较长（P＜0.05），并且有糖尿病和心血管疾病史的患者百分比明显高于未治疗组（P均＜0.05）（见表1）。

表1 治疗组和未治疗组患者的临床基本特征

治疗组与未治疗组相比较，诊室收缩压、动态收缩压无差异 （P＞0.05），仅家庭收缩压有差异[（132.6±14.4）mmHg比 （130.8±10.8）mmHg,P=0.040 0]。治疗组的诊室舒张压、动态舒张压以及家庭舒张压都较未治疗组降低（P≤0.02）。与诊室收缩压相比，2组的动态收缩压及家庭收缩压都较低（P≤0.03），而舒张压差异均无统计学意义（P≥0.75）。

二、家庭血压测量诊断高血压的准确性

在治疗组中，动态血压监测和家庭血压测量诊断白大衣高血压及持续性高血压的患病率相似（P≥0.66）（见表2），而隐匿性高血压的患病率有差异；与动态血压监测相比，根据家庭血压测量诊断的隐匿性高血压被低估了26.1%（22.2%比16.4%,P=0.002，见图1）。在未治疗组中，动态血压监测与家庭血压测量诊断白大衣高血压、隐匿性高血压的患病率均有差异（P≤0.04），而两者诊断持续性高血压的患病率无差异（P=0.14）。与动态血压监测相比，根据家庭血压测量结果诊断的白大衣高血压高估了70.0%（10.0%比17.0%,P=0.04），诊断隐匿性高血压低估了45.3%（26.5%比14.5%,P=0.003），而诊断持续性高血压低估了18.7%（37.5%比30.5%,P=0.14）。以动态血压监测作为诊断白大衣高血压及隐匿性、持续性高血压为金标准，家庭血压测量的诊断灵敏度较低（42%～85%），特异度较高（91%～98%），阳性预测值较低（50%～95%），阴性预测值较高（82%～98%）。动态血压监测与家庭血压测量间的诊断一致性为81%～90%，Kappa值为0.43～0.78（见表3）。

三、动态血压监测和家庭血压测量诊断的白大衣高血压及隐匿性高血压影响因素

在Logistic多元逐步回归模型中，纳入了年龄、性别、体质量指数、吸烟、饮酒、诊室收缩压及舒张压、动态血压有效读数、家庭血压有效读数、糖尿病史、心血管疾病史、高血压病程及服用降压药数目后，分析治疗组和未治疗组中动态血压监测和家庭血压测量分别诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的影响因素。在治疗组和未治疗组中，诊室血压尤其是诊室收缩压，是动态血压监测和家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的重要影响因素（P≤0.02）（见表4）

图1 治疗组（A）和未治疗组（B）中动态血压监测和家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性、持续性高血压的患病率

表2 治疗组和未治疗组分别以动态血压监测和家庭血压测量诊断的白大衣高血压及隐匿性、持续性高血压的患病率[n（%）]

表3 治疗组和未治疗组中家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的效能[%（95%置信区间）]

表4 治疗组和未治疗组动态血压监测和家庭血压测量分别诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的影响因素

动态血压监测诊断白大衣高血压的影响因素中，在治疗组有高血压病程（P=0.05），而未治疗组中还有男性（P=0.08）。动态血压监测诊断隐匿性高血压的影响因素中，在治疗组有年龄、体质量指数、糖尿病、动态血压有效读数及高血压病程 （P≤0.08）；在未治疗组还有男性（P=0.002）和心血管疾病史（P=0.07）。

家庭血压测量诊断白大衣高血压的影响因素，在治疗组有高血压病程、吸烟、体质量指数 （P=0.08）、心血管疾病史和服用降压药数目（P≤0.08），而在未治疗组还包括男性（P=0.09）。家庭血压测量诊断隐匿性高血压的影响因素中，治疗组有体质量指数（P=0.006）和吸烟（P=0.004）等。

讨论

本研究发现与动态血压监测相比，家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的灵敏度较低而特异度较高，因此，家庭血压测量并不能代替动态血压监测，只能作为一种辅助补充的测量方法。从本研究分析结果来看，单根据家庭血压测量结果只能诊断出约50%的白大衣高血压及隐匿性高血压，造成了漏诊。

一、家庭血压测量不能替代动态血压监测

关于家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的准确性，之前的很多研究还存在分歧，有一些研究表明家庭血压测量与动态血压监测有相似的准确性[8]，还有一些研究表明，与动态血压监测相比，家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的准确性比较一般[9]，还有研究报道了家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的准确性较差[10]。另外，希腊Stergiou等[11]的研究组在不同人群中对家庭血压监测的诊断准确性作了一系列研究，而这一系列不同研究所报道的结果间并不完全一致。

在一项纳入了89例患者的研究中，Stergiou等[11]报道了以白天动态血压监测作为诊断标准时，家庭血压测量诊断白大衣高血压的灵敏度为57%，特异度为85%，因此得出结论，家庭血压测量不能取代动态血压监测成为诊断白大衣高血压的独立方法，这一结论在其后续研究中以及其他学者的研究中也有类似报道[11]。但在最近的研究中，Parati等[12]及其他研究者均提出，家庭血压测量在治疗和未治疗患者中诊断白大衣高血压及隐匿性高血压时有类似的作用，可以替代动态血压监测成为一种独立的诊断方法。最近Stergiou等[13]报告，在治疗人群和未治疗人群以及儿童和青少年中，与动态血压监测相比，家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的准确性非常好，可以成为动态血压监测的一种可靠的替代方法。但本研究数据表明，家庭血压测量只能作为诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的一种有效筛选方法，而不能完全取代动态血压监测

二、动态血压监测和家庭血压测量结果的影响因素

为明确家庭血压测量诊断白大衣高血压及隐匿性高血压时灵敏度较低、特异度较高的原因，本研究进一步分析了用家庭血压测量和动态血压监测诊断白大衣高血压及隐匿性高血压的独立影响因素。在Logistic多元逐步回归模型中，本研究分析了人口统计学及其他生活方式等影响因素，2种测量方法诊断的白大衣高血压及隐匿性高血压的影响因素明显不同。另外，由于动态血压监测是患者在家中或工作中的正常活动生活状态下，包括走路、站着、作坐着、躺着等多种生活状态下测量的，且测量前没有休息，但家庭血压测量分别是在早上晨起空腹和晚饭2 h时进行测量，并且都是患者在家中坐位休息至少5 min后测量的坐位静息状态下的血压，故动态血压监测与家庭血压测量结果之间的差异也可能是由于测量血压时患者不同的活动状态而导致的。无论是什么原因造成了家庭血压测量与动态血压监测结果间的不同，两者在诊断白大衣高血压及隐匿性高血压中存在不一致，家庭血压测量不能取代动态血压监测。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究仅限于上海地区的高血压患者，不能代表全国的高血压诊断情况。再者，笔者只记录了患者入选前2周的降压药服用情况，可能无法评估2周前的降压药变动带来的潜在影响。

总之，本研究结果表明，与动态血压监测相比，家庭血压测量在诊断白大衣高血压及隐匿性高血压时有着较低的灵敏度和较高的特异度，家庭血压测量只能作为动态血压监测的一种辅助和补充，而不能完全替代动态血压监测。