非侵入式眼表综合分析仪在干眼诊断中的应用价值

陈 燕，吴彦霖，张 琼

（上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科，上海 200025）

近年来，我国干眼的发病率显著增高，且发病人群有年轻化趋势。干眼既往又称“眼干燥症”，本研究依据《中国干眼专家共识：定义和分类（2020年）》称其为干眼。据不完全统计，世界范围内，干眼的发病率高达33%[1]。当前关于干眼的发病机制尚不明确，普遍认为该病的发生是多种因素共同作用的结果，具体表现为视物模糊、畏光、眼睛干涩、眼部异物感等，对患者的工作、生活等均造成了严重的不良影响[2-3]。非侵入性眼表综合分析仪是应用红外线原理的一种新型的非接触式泪膜破裂时间（tear break-up time,TBUT）检测仪，其极大地消除了操作者间的偏差，可观察结膜面睑板腺形态特征的变化[4-5]。为进一步探究非侵入式眼表综合分析仪测量结果与传统检查中干眼相关指标间的关系，本研究对150例干眼疑似患者分别采用2种检查方法获得的结果进行比较分析，现报告如下。

资料与方法

一、资料

选取2017年12月至2018年12月期间，我科收治的150例可疑干眼患者，其中女性为62例，男性为88例；年龄为23～80岁，平均年龄为（52±7）岁；病程为1～6年，平均病程为（3.52±1.46）年。本研究获上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员批准，且所有患者均签署知情同意书。

本研究的纳入标准如下。①年龄在18周岁以上；②无器质性病变；③可以正常交流、沟通；④均存在不同程度视力波动、眼部不适、疲劳、灼烧、异物、干涩等症状。

排除标准如下。①哺乳期、妊娠期女性；②眼外伤者；③过敏性眼表疾病者；④存在眼部炎症反应等感染性疾病者；⑤未开展研究前1周接受过对症治疗者；⑥合并恶性肿瘤者；⑦存在认知、精神、心理障碍者；⑧合并心力衰竭、呼吸衰竭者；⑨中途退出本研究者；⑩长期佩戴角膜镜史者。

二、方法

每例患者的所有检查均由同一位医师在同一日内完成，先进行非侵入式眼表综合分析仪（德国OCULUS Keratograph）检查，包括测量泪河高度（tear meniscus height,TMH）、非侵入性泪膜破裂时间（noninvasive tear break-up time，NITBUT）、泪膜脂质层和睑板腺成像。然后进行传统检查，包括基础泪液分泌试验（Schirmer I test,SIT）、TBUT检测和角膜荧光染色。以上每项检查的间隔不少于10 min[6]。

1.非侵入式眼表综合分析仪检查

（1）测量TMH：以非侵入式眼表综合分析仪对受检者角膜中央下方的泪河高度进行测量。检查时要求受检者将头部置于平视正前方中央圆点的位置，选择TMH测量模式，指导受检者瞩目，同时获取图像，以自带软件测量角膜中央下方的TMH进行测量。

（2）测量NITBUT：将分析仪调整至TBUT测定模式，指导患者瞩目2次，记录角膜上投射的圆环破裂时间，该检查重复3次，并记录平均值。

（3）测量泪膜脂质层：将分析仪调整为角膜浅层脂质层，受检者正常瞩目，以视频装置对脂质层图像进行采集，根据色彩亮度、清晰度、分布、脂质层厚度评估泪膜脂质层情况，评分标准如下。油脂清晰，分布快速均匀，映光红绿色，为0分；油脂不透明，分布快速但不均匀，映光蓝灰色，为1分；油脂浑浊，分布缓慢，映光灰白色，为2分；油脂稀薄，分布缓慢，映光无色，为3分。

（4）睑板腺成像：采用分析仪拍摄睑板腺并评分，计算睑板腺缺失情况。0分为睑板腺无缺失；比值小于1/3为1分；比值在2/3～1/3为2分；比值在2/3以上为3分。记录上、下眼睑评分总和（0～6分）。

2.传统干眼检查方法

（1）SIT：选取长度是35 mm、宽度是5 mm的滤纸条，将其置于患者患眼下睑结膜囊中，5 min后对滤纸条的湿润长度进行测量。

（2）TBUT测量：以生理盐水浸润荧光素钠试纸条，置于患者患眼颞下结膜囊中，进行浸染，指导患者瞩目3次，促使眼内浸染的荧光素钠均匀分布，于裂隙灯钴蓝光下观察，TBUT为出现第一个泪膜破裂斑。

（3）角膜荧光素染色：染色方法同TBUT检查，在裂隙灯钴蓝光下观察角膜染色情况。将角膜分为4个象限，每个3分，0分为无荧光素染色，1分为角膜表面点状着色1～30个，2分为大于30个，3分为溃疡、丝状物、角膜点状着色融合[5]。

三、统计学处理

各受检者随机取1眼数据纳入统计，数据录入Excel表格中，以SPSS 26.0软件检验，配对t检验计量资料，以形式表述，χ2检验计数资料（泪膜异常检出率），以[n（%）]表述。分析非侵入式眼表综合分析仪测量结果与干眼相关指标间的关系时，应用Pearson分析NITBUT、TMH与SIT、TBUT间的相关性；应用Spearman分析脂质层分析评分、睑板腺缺失评分与SIT、TBUT间的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2种检查方法测得的干眼相关指标结果

非侵入检查方法的结果 （150例），NITBUT为（7.29±0.94）s；睑板腺缺失评分为（4.28±0.62）分；脂质层分析评分为（2.16±0.13）分；TMH为（0.17±0.03）mm。传统侵入检查方法结果（150例），SIT为（7.86±2.35）mm；TBUT为（6.51±0.95）s；角膜荧光染色评分为（1.23±2.32）分。将NITBUT与TBUT进行配对t检验，结果提示差异有统计学意义（t=2.21，P=0.02）。

二、2种检查方法的泪膜异常干眼检出率比较

非侵入式眼表综合分析仪检查的干眼泪膜异常检出率为90.67%（136/150），明显高于传统方法检查（74.67%，112/150）（χ2=13.40，P＜0.01）（见表1）。

表1 2组泪膜异常检出率的比较

三、分析2种检查方法获得的干眼相关指标间的关系

Pearson分析显示，TBUT与NITBUT呈正相关，SIT与NITBUT呈正相关，泪河高度与TBUT、SIT呈正相关；Spearman分析，脂质层分析评分、睑板腺缺失评分与TBUT呈负相关（P＜0.05），与SIT间无相关性（见表2）。

表2 2种检查方法获得的干眼相关指标间的关系

讨论

一、干眼的定义及传统诊断标准

2019年，美国眼科学会的结膜炎眼科临床指南认为，干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的眼表损害、泪膜不稳定，其导致患者出现一系列眼部不适等症状，患者普遍伴有视力波动、疲劳不适、烧灼感、异物感、眼部干燥等症状，是当前严重影响人们生活、学习、工作的一种眼科疾病[7-8]。女性的干眼发生率明显高于男性，老年人的干眼发生率明显高于青年人[9-11]。泪膜及泪液是影响眼表状态的重要因素，正常的泪液具有免疫调节、屏障以及抑菌作用，在眼球表面会起到保护泪膜的作用[12]。

当前临床测量泪液的分泌量一般以SIT检查为主，而评估泪膜的稳定性一般以TBUT检测为主[13]。2013年发布的《中国干眼临床诊疗专家共识》将患者眼部有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和TBUT≤5 s或SIT≤5 mm/5 min；或者有上述主观症状之一和5 s＜TBUT≤10 s或SIT≤10 mm/5 min，同时伴有角结膜荧光素染色阳性，均可作为诊断干眼的标准。但无论是传统的SIT检查还是TBUT测量，均具有一定的侵入性，置入滤纸条以及滴入荧光素均容易影响泪膜以及泪液的稳定性，往往导致结果出现误差，且容易受到周围环境湿度以及温度的影响[13]。因此，寻找一种能安全、有效、准确测量泪膜、泪液的方法极为重要。

二、非侵入性眼表综合仪在干眼诊断中的优势

近年来，随着我国医疗科技的飞速发展，非侵入式眼表综合分析仪被逐渐应用于临床，其具有无需使用泪眼试纸条、无需滴入荧光素、自动检测、非接触等优点。该非侵入式检查主要是利用红外线光源，对眼睛的刺激性相对较小，明显减轻了受检者的不适感，且图片经自动处理系统进行增强对比，测量TMH更加准确。

本研究结果显示，传统侵入式检查测得的TBUT与非侵入式检查获得的NITBUT极为接近，两者间具有高度正相关性（P＜0.05）。传统检查方法所需的检查时间小于非侵入式检查，考虑这可能与荧光滤条刺激泪膜稳定及使TBUT缩短有关。而非侵入式检查测得的TMH与SIT结果呈正相关，提示非侵入式检查可以准确获取患者的TBUT，而TMH也可用于评估患者的泪液分泌量。

除了测量TBUT及TMH外，非侵入式眼表综合分析仪还能对患者的睑板腺形态 （如睑板腺扭曲、萎缩、缺失、钙化等）、泪膜的稳定性等作出快速、无创、综合、全面、准确的分析。有研究表明，泪液的脂质层主要来源是睑板腺，可有效减少泪液的溢出和蒸发，睑板腺功能障碍是导致泪液脂质层异常的重要原因。本研究采用非侵入式眼表分析仪检测出泪膜异常率为90.67%（136/150），用传统方法检测出泪膜异常率为74.67%（112/150），2种方法对于干眼检出率的差异有统计学意义。考虑这可能与患者泪液的性质、个体差异及荧光素刺激等情况有关。由于非侵入式检查排除了外界刺激的影响，故其检查结果应更为可靠。

本研究结果还显示，传统侵入性检查的TBUT、SIT与非侵入式检查的NITBUT、TMH呈正相关；非侵入式检查的脂质层分析评分、睑板腺缺失评分与侵入式检查测得的TBUT呈负相关（P＜0.05），但与SIT间无相关性。泪膜分脂质层、水样层和黏蛋白层。非侵入性仪器可以分析脂质层相关睑板腺的形态和功能、与水样层相关的TMH以及与黏蛋白层相关的保持泪膜稳定性的NIBUT。因此，这些评估比传统侵入检查方法中的TBUT及SIT更有利于医师对干眼的类型及程度进行判断，也有利于患者个性化治疗方案的制定。比如针对SIT或TMH明显下降而TBUT轻度异常的水液缺乏型干眼，可给予补充水液成分为主的玻璃酸钠滴眼液。针对SIT或TMH尚可而TBUT明显缩短、脂质层分析评分较高、睑板腺缺失评分较高的脂质缺乏型干眼，在治疗过程中除使用羟糖甘滴眼液补充泪液的脂质及黏蛋白成分外，对于睑板腺功能障碍引起的患者，还需清洁睑缘，去除阻塞睑板腺的分泌物，并给予热敷眼睑，行睑板腺按摩，甚至可选择进行光脉冲治疗以疏通睑板腺腺管，促进分泌物排出。针对SIT、TMH和TBUT均明显降低的混合型干眼，可以优先选用不含防腐剂的人工泪液，并且夜间加用润滑眼膏，同时辅助物理治疗。

总之，非侵入式眼表综合分析仪检查可对泪膜的稳定性以及泪液的分泌量作出准确测量，在干眼诊断及指导治疗方案制定中具有重要价值，且其操作方便、价格低廉、可重复，不会给患者造成较大的心理负担和经济压力，患者接受度相对较高，值临床进一步推广。