刘汶教授分期治疗黄疸经验

林兰凤 刘汶

1.北京中医药大学研究生院 (北京， 100029) 2.首都医科大学附属北京中医医院肝病科

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染是其重要特征[1]。祖国医学对黄疸的认识历史悠久，《黄帝内经》提出黄疸的病名和主症。张仲景“黄家所得，从湿得之”指出黄疸的病机关键是湿邪，还确立了发汗、利小便的治法。韩袛和《伤寒微旨论·阴黄证篇》认为阴黄是阳黄投下药太早、损伤脾胃、水来凌犯所致。《景岳全书·黄疸门》指出胆腑受伤会导致黄疸。近代名医关幼波先生认为黄疸还与瘀血、毒邪、痰饮相关[2]。

导师刘汶教授从事脾胃肝胆病的临床、科研及教学工作30余年，继承及发展先辈经验，认为黄疸病位在胆，与肝、脾、肾相关，病机关键是湿热，病理因素兼有痰、瘀。临证之时，应按黄疸持续时间及血清总胆红素水平分期辨证论治，其中，起病2周内属急性期，病程超过2周又按胆红素水平分为慢性期(一般TBil≥5 ULN，其中，TBil≥10 ULN属黄疸较重者，5 ULN≤TBil<10 ULN属黄疸较轻者)和恢复期(一般TBil<5 ULN)。

1 急性期

1.1 急性期以湿热为基本病机 刘汶教授认为黄疸急性期的基本病机是湿热。脾主肌肉，脾气达于四肢而肌肉丰满、四肢有力。脾为胃行其津液，脾阳蒸腾，津液上随脾气达于肌腠而作汗，下则输于膀胱。若外邪侵袭肌腠，腠理闭塞，肌肉痹阻，脾气不能外达四肢，或饮食、劳倦、病后等伤脾，二者均导致脾阳受困，脾不能为胃行其津液。上不能蒸腾胃液于肌腠作汗，下不能运化水液输于膀胱，胃中津液停聚而成水湿，湿蕴热生，湿热乃成。湿热一成，即充斥表里上下，胆为清净之腑，性喜宁谧，不能容湿热，胆汁出而相抗，溢出皮毛、手足、头目而成黄疸。故急性期黄疸以湿热为基本病机。

1.2 急性期清热利湿、通利二便 刘汶教授主张急性期清热利湿以退黄。她认为湿热之邪不仅困顿脾阳，克制肾阳，熏蒸三焦，致使水液代谢失常，造成小便不利；而且湿热之邪容易壅塞肝胆，借肝胆之气横逆犯脾，使得脾胃升降功能失常，致使大肠传导失司，大便异常。故而清利湿热，不仅要利小便，还要通大便，二便通利，则湿热之邪去路明而易除。临证时多用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤加减，单用或合方。

2 慢性期

2.1 慢性期虚实夹杂 刘汶教授认为慢性期黄疸的轻重程度与湿热之势的进退相对应。若患者黄疸程度较轻，乃湿热余邪，兼之脾阳不振、痰瘀凝滞证。发病时就受困的脾阳，既无外来水谷精微滋养，又无先天肾阳之温煦，最易受伤，正气不足，则祛邪无力，黄疸迁延难愈，因而脾阳不振是黄疸慢性期的一大特点。脾阳一伤，肾阳无充养之源，肾失气化之能，小便不利，水湿停而成痰。再脾阳不振，水谷失于运化，气血生化乏源，因虚致瘀。加之久病多瘀、久病入络，终成痰瘀。痰瘀一成，气机受阻，更助长湿热之势，黄疸愈加难退，故而痰瘀凝滞是此期不可忽略的一点。

若患者黄疸程度深，是湿热之邪不消反增所致。湿热久羁，黄疸日久不退，则脾阳持续受困，胃中水谷失于运化，停于中脘而成宿食，宿食不消，反增湿热之势。而且脾阳受损，肾阳无以为继，肾阳受损，则膀胱开合不利，小便不利，则胃中浊热无外出之路，湿热之火愈旺。这二者均使黄疸迁延不愈，胆红素水平高而难退。湿热属实、属热，脾阳不振属虚、属寒，兼之痰瘀实邪凝滞，因而血清胆红素水平高的慢性期黄疸总属虚实夹杂、寒热错杂证。临床难治性黄疸有属于此类者。这与王灵台教授[3]的“介黄”、孙克伟等[4]提出的“阴阳黄”概念类似。

2.2 慢性期需辨证以分消 黄疸程度较轻者治以温阳健脾、活血化瘀化痰，兼以清热利湿。脾阳得温则健，则脾能为胃行其津液，上输于肌腠而作汗，下输于膀胱作小便，水湿得化，湿去热自除。瘀化痰除，实性积聚荡然无存，则黄疸更易于消退。临证时多用茵陈术附汤合失笑散加减。

对于黄疸程度重者，刘汶教授认为，此不能单用清利，更不能单用温阳，而要运用“和”法思想，温清并用以治之。温脾阳，若有需要更温肾阳，治阳气不振之虚、寒。更温阳活血，温阳化痰，治久病之痰瘀凝滞。清热化湿，清热解毒，治湿热壅盛之实、热。临证之时，还需量化分析患者的虚实、寒热情况，才能更好把握温清并用之“和”法奥妙，多用龙胆泻肝汤合茵陈术附汤加减。

3 恢复期

以肝郁脾虚证居多，需疏肝健脾，若治疗得当，湿热渐退，黄疸渐消，则进入恢复期。此期患者多有清利太过之患，清利太过，则气机不利，肝郁脾虚证见证最多。也有未经治疗而残黄(一般TBil<5 ULN)持续不退者，也可按恢复期辨治。故而治疗黄疸恢复期患者，刘汶教授特别注意恢复中焦脾胃的运化之职及肝胆疏泄之能。脾主健运，肝主疏泄之职正常，则气机正常，湿邪不生，黄疸难出，故恢复期更需疏肝健脾，不仅祛除残黄，更巩固疗效，防止黄疸再次发生。

4 典型病案

患者郭某，男，67岁，初诊2018年3月1日。主诉：皮肤、目睛黄染2个月。现病史：患者2个月前无明显诱因出现皮肤、目睛黄染。曾在北京301医院诊断为“梗阻性黄疸，胃癌术后”，给予PTCD引流，暂未上支架，并给予胰酶肠溶胶囊、米曲菌胰酶片、熊去氧胆酸胶囊、耐信治疗，效果不明显，特来就诊。刻下见：皮肤目睛黄染，皮色晦暗，胃胀胃痛，纳差，无恶心呕吐。大便色白、略干，日1次，小便深茶色。舌暗苔少花剥，脉弦滑。辅助检查：血常规未见异常；生化：ALT 230.4 U/L，AST 131.3 U/L，TBil 217.4 μmol/L，DBil 177.6 μmol/L，TBA 32.4 μmol/L，GGT 304.9 U/L，ALP 203.5 U/L；肿瘤标志物：CA199 162 U/ml；腹部CT:胃癌术后改变，胰头新发少血供病变；胰管扩张，胰腺转移瘤可能性大；胆总管管壁增厚伴肝内胆管扩张；右肾下极极高密度囊肿；腹腔少量积液；MRCP:右侧胆管分支有梗阻。辨证：患者身黄，目黄，小便黄2个月，病程大于2周，TBil 217.4 μmol/L>5 ULN，属黄疸病慢性期。慢性期按湿热之势分黄疸轻重，其血清胆红素217.4 μmol/L>10 ULN，处于高危水平，属慢性期黄疸重者，辨证为肝胆湿热、脾阳不振、痰瘀滞络证。立法：清肝胆、利湿热、温脾阳、化痰瘀。处方：龙胆泻肝汤合茵陈术附汤加减，药物如下：柴胡、生栀子、香附、黑附片先煎、干姜、五灵脂、蒲黄炭包煎、苦杏仁各10 g，茵陈45 g，黄芩、赤芍、白芍、当归、郁金、炒白术、玄胡索各15 g，龙胆草6 g，化橘红6 g，丹参、鸡内金各30 g，7剂，水煎服，2次/d。

2018年3月8日二诊。皮肤、目睛黄染，小便深茶色，皮色不再晦暗，胃胀胃痛，反酸烧心，嗳气不畅，纳差，脐周疼痛，大便正常。口干口苦，气短乏力。舌暗苔白腻，脉弦滑。辨证：患者皮色不再晦暗，观身黄、目黄仍重，仍属黄疸慢性期较重者，湿热壅盛、痰瘀凝滞。观其症状体征，无脾阳不振之大便色白、舌苔剥脱，反见气短乏力、苔白腻之脾气虚证。故前方去附子、白术、干姜、延胡索之温脾阳药，加生黄芪60 g，太子参30 g健脾益气。另加预知子30 g、全蝎5 g以对症。14剂，水煎服，2次/d。

2018年3月22日三诊。皮肤、目睛黄染及小便深茶色减轻，困倦乏力，纳差，胃痛胃胀，嗳气，恶心，呕吐1次白色液体，夹有血丝，两胁胀痛，腹痛，肠鸣，大便质可，日1次。舌暗苔白腻花剥，脉弦滑。辨证：患者黄疸减轻，因湿热之势渐退，故按慢性期黄疸较轻者辨治，据证辨为痰瘀滞络、脾气不足、肝胆湿热证，立法活血益气、清热利湿，方用茵陈蒿汤合失笑散加减。药物：茵陈、赤芍、白芍、预知子、生黄芪、生赭石包、藤梨根、白花蛇草各30 g，生栀子、酒大黄包、五灵脂、生蒲黄包各10 g，三七粉6 g 冲服，全蝎5 g，鬼箭羽、当归各15 g，旋覆花20 g，28剂，水煎服，2次/d。

2018年4月19日四诊。皮肤、目睛黄染减轻，小便黄赤。胃痛如针刺样，纳少，恶心欲吐，多食胃胀，嗳气不畅，后背不适，腹痛，大便干，日1～2次，乏力。舌暗苔白干，脉弦滑。辅助检查(2018.03.27)：血常规未见异常；生化：ALT 48 U/L，AST 43 U/L，TBil 134.47 μmol/L，DBil 58.09 μmol/L，IBil 76.38 μmol/L，GGT 86 U/L，A/G1.1，ALP 184 U/L，CHE 4 901 U/L，GLU 6.5 mmol/L，AMY 208 U/dl；腹部B超：肝左叶局部胆管扩张，胆总管略扩张；近胰头处低回声，胰头周围实性低回声；脾大。辨证：患者皮肤、目睛巩膜黄染减轻，转氨酶接近正常，总胆红素下降至<10 ULN，B超检查示梗阻减轻。然患者血清胆红素>5 ULN，属黄疸慢性期黄疸较轻者，辨为痰瘀滞络、气阴不足、肝胆湿热证。故改生黄芪45 g补气；加阿胶珠 、大枣各10 g滋养胃阴；改茵陈、赤芍各45 g清热利湿活血。14剂，水煎服，2次/d。

按语：本案患者虽面色萎黄，状似阴黄，但其血清胆红素高，湿热壅盛，属黄疸慢性期重者，辨证相符，故而使用温清并用法，合用龙胆泻肝汤与茵陈术附汤，一清一温，合力退黄。该患者是外科支架术后疗效不佳的患者，经中药治疗一个月后，目测黄疸明显减轻，皮色由暗转亮，转氨酶接近正常水平，胆红素下降近100个单位，由原来的大于10ULN的高危水平，到治疗后小于10ULN的较安全水平，疗效显著，体现了中医中药治疗难治性黄疸的显著优势。

刘汶教授认为，黄疸的病机关键是湿热，湿热越重，黄疸程度越深，血清总胆红素水平越高，即便阴黄也不例外。故而无论阴黄阳黄，都可以用清热利湿的方法治疗。不同点在于阳黄湿热壅盛而正气未虚，故可单清利；而阴黄虚实夹杂，湿热壅盛而正气已虚，在清利同时需要扶助正气，攻补兼施。黄疸分期辨证论治较阴黄、阳黄、急黄的三分法范围广，趋于全面，且临床疗效颇佳，对临证辨治黄疸有较强的指导作用，故有较强的推广价值。