神经科领域专科护士发展现状

徐 雲，蒋 红

神经系统疾病的发病率和患病率随着人口老龄化发展呈逐年上升趋势[1-2]，占据了国际疾病分类(ICD-10)统计中的首位[3]。已知有超过600种疾病折磨着神经系统，对医疗保健有重大影响，成为欧洲疾病负担的主要原因[4-5]。神经科专科护士的使用不仅可以降低医疗费用成本，更有助于病人的延续性护理，在很多情况下减少病人不必要的住院[6]。预期在未来的几十年内会增加对神经科专科护理的需求[7]。近年来卫计委陆续开展了重症监护、手术室、急诊、器官移植、肿瘤专科领域的建设[8]，尚未涉及神经科领域。本研究将从神经科专科护士历史发展、教育培训现状、资格认证、临床实践范围和标准进行概述，为我国神经科专科护士的培养提供参考依据。

1 神经科专科护士的发展历史

19世纪70年代首次出现神经疾病护理学的报道。20世纪初，随着神经外科和神经病学的发展，需要经过专门培训的护士来照顾这些病人，于是神经护理在美国开始作为一个分科专业，从医生的非正式讲座逐渐形成更为正式的教育体系。1909年，神经学研究所在美国成立，并于1年后开始提供神经疾病护理学的研究生课程。1960年以后，神经护理学发展迅速，于1983年成立美国神经科学护理学会。1969年，全球神经学护理联盟成立；世界上第一个神经学资格认证考试于1978年开始实行，神经疾病护理学作为一个专科领域得以迅速发展[9]。专注于某一专科领域进行实践，熟练掌握本专业领域的知识和技能，在专科领域为病人提供专业化护理服务即为专科护士(specialty nurse，SN)[10]。美国专科护士涵盖了重症护理、急救护理、糖尿病护理、瘘口护理、癌症护理、临终护理等各领域，其目的是为临床培养高质量的专科护士、提高临床护理的实践水平。随着护理实践的发展，专科护士逐渐向临床护理专家(clinical nurse specialist，CNS)迈进，专科护士可以说是临床护理专家的前身[11]。神经科专科护士不仅仅局限于为患有神经疾病的病人提供护理，教授预防神经损伤或疾病、为神经疾病的病人提供延续护理、进行神经科研究从而提供管理服务或促进神经疾病的质量改善，都可以称之为神经科专科护士[12]。美国神经科学护士学会(American Association of Neuroscience Nurses，AANN)认为神经科专科护士可以为由于神经系统功能障碍而发生生理、心理、社会改变的病人提供直接或间接护理[13]。加拿大神经科学护士学会(Canadian Association of Neuroscience Nurses，CANN)则认为神经科专科护士必须具备并能够正确应用神经专科领域专业知识和具有直接相关工作经验[14]。由于我国护士整体学历水平偏低和不同层级护士实践职责不明确，专科护理实践尚未达到国外临床护理专家的高度，指在某一专科进行护理实践的护士，精通该临床专科领域知识和技能、具有丰富的临床实践经验和较高护理水平的注册护士[15]。

2 神经科专科护士的教育培训现状

神经科专科护士会在有任何临床症状之前检测病人的变化[16]，而专业的培训和知识是神经科专科护士提供个性化护理的关键。Gustavsson等[17]在回顾欧洲神经疾病的成本和影响时，强烈主张需要在数量和质量上改进教育，因此神经科专科护士在注册前和注册后的教育和培训方面尤为重要。国外护理学院设有神经科护理系，该系本科3年级学生即进行神经科结构化临床实践考核[18]。在波兰，无论本科还是硕士学历，均可以通过神经科护理专科培训成为神经科专科护士，各学历层次培训内容有所不同。在神经护理教育中，共包含6个模块：为神经系统疾病病人提供护理的若干问题、神经疾病病人保守治疗的护理、神经疾病外科治疗的护理、中枢神经系统损伤病人的护理、神经系统疾病患儿的护理、精神障碍病人的护理；每个模块均设立目标、理论和实践规范课程[19]。在波兰的本科生教育中，神经病学和神经护理的课程数量(总共235 h)成为排在基础护理(485 h)、儿科护理(410 h)、基础药理(395 h)、一般护理(370 h)、手术和外科护理(370 h)之后的第6个核心科目。注册前教育并不能为护士在专业领域工作做好充足准备，需要进一步的继续教育和发展[20]。神经科学家在此背景下制定了神经科学课程的教育原则，主要包括：①为技能提升提供坚实的基础；②强调转化神经科学研究的重要性；③理论与实践相结合；④发展促进研究从理论到实践的转化的文化；⑤发展积极学习的文化促进批判性思维和探究能力的培养，该教育策略得到欧洲神经科学学会联合会和国际脑研究组织的支持[21]。Braine等[22]对欧洲14个国家的神经科护士教育现状的调查结果显示，71.0%的受访者进行了以神经科为重点的教育，其中51.0%的人参加了5门或更多课程。在这些课程中，35.8%经过专业认证；47.0%未获得专业认证，受访者表示17.0%的课程是在没有专业监管机构的国家进行的。最容易接受教育机会的是会议,占77.0%，研究日占69.0%，在职或雇主提供则为46.0%。总体而言，52.6%的课程属于多学科性质，47.4%的课程专门为护理课程。培训和认证对于确保健康和提高病人及其家属的生活质量至关重要，通常会影响护理的质量和连续性[23]。美国神经科学护士学会2012年发布的神经科专科护士发展规划白皮书整合美国医学会报告的关键信息策略和建议[24]，拟定神经科专科护士发展的战略计划：①神经科专科护士应接受充分的教育和培训。美国神经科学护士学会正在整合资源准备开发一项基于能力的教育培训项目[25]，通过改进的教育体系，提高教育和培训水平，促进无缝的学术进步。②培养卓越的实践能力。③加强神经科专科护士与医生及其他医疗保健专业人员的合作，完善现有的医疗保健系统，强调跨学科发展项目的重要性。该项目专注于领导力，旨在为美国神经科学护理委员会等医疗机构的领导地位做好准备。④完善数据收集系统和改进信息基础设施[26]。

3 神经科专科护士的资格认证现状

注册护士专业认证代表其通过正规教育和经验而达到有效的临床知识水平[27]。明确护士专业认证和正规教育，对教育工作者、护理管理者和政策制定者来说非常重要，以确保护理人员在快速变化的医疗环境能够胜任医疗卫生工作。国外神经科专科护士资格认证制度已发展成熟，美国神经科学护士委员会[28]、加拿大护士协会[29]均组织实施专科护士资格认证，包括首次注册和延续注册。中国香港神经科专科护士资格认证制度发展相对成熟，由香港护理学院进行资格认证[30]。现以美国神经科学护士委员会制定的神经科专科护士资格认证制度为例简要说明国外资格认证的要求和流程。该认证要求申请者必须具备以下资格[28]，第一，取得美国或加拿大的有效注册护士执照。第二，满足以下条件中的1条：①在过去5年里，至少有4 160 h(或2年全职)的神经专科实践，并且参加认证考试通过考核；②在过去5年里，至少有4 160 h(或2年全职)的神经专科实践,并且至少有75 h的继续教育学时；③在过去的5年里至少参加2 500 h(兼职)的神经专科实践，并且至少有1 000 h的继续教育学时。第三，神经专科实践包括神经科学领域的临床实践、咨询、研究、管理或教育。第四，继续教育需由州或国家组织批准授权的授予继续教育学分的协会或机构提供，例如美国护士协会、国际护理联盟、美国神经科学护士协会等。2016年的美国神经科专科护士认证手册中只承认以下6类继续教育类别：神经护理教育、项目活动、研究、教学、出版物、参与专业组织，且必须与神经科学相关。考试形式为机考，考试内容主要分神经障碍性疾病和护理措施分类两大部分。该证书得到美国专科护士认证委员会(Accreditation Board for Specialty Nursing Certification，ABSNC)的许可和承认，有效期为5年，必须要在5年期满前再次认证，即延续认证。截至2020年，已经有超过4 400名神经科专科护士通过该组织的认证[31]。中国内地主要是通过各个医院的培训进行神经科专科护士的培养，参加由各医院组织的理论考试和技能考核，成绩合格后颁发证书，即可成为专科护士，各个培训基地对培养对象的选拔条件、考核机制和培养模式没有统一标准，资格认证及延续认证很少提及[32-33]。目前，尚未有权威的神经科专科护士资格认证机构和标准，建立权威的认证机构，完善认证程序及标准是十分有必要的[34]。

4 神经科专科护士的临床实践范围和标准

美国神经科学护士学会对神经科高级实践护士的实践标准进行了界定，具体包括护理质量、绩效评估、教育、共同决策、伦理遵循、多团队合作、科研和资源有效利用8个模块[13]，针对8个模块给予了界定和测量标准，为神经疾病专科护士的合理培养、绩效考核提供了量化的依据。澳大利亚神经科学护士协会(Australasian Neuroscience Nurses Association，ANNA)对神经疾病专科护士提出了8项要求，分别为法律遵循能力、伦理道德能力、领导力、多团队合作、专科护理服务能力、科研能力、资源有效利用和专业可持续发展能力[35]。加拿大神经科学护士学会主要是从专业知识体系、专业知识应用和专业护理实践三大方面提出神经疾病专科护士实践标准[14]。Braine等[22]通过对来自14个国家的154名神经科专科护士调查得出神经科专科护士应以学士学位教育为最低标准，通过继续教育终身学习，以达到全球专科护士发展的标准，拥有硕士水平的服务质量和专业能力，包括评判性思维能力、证据应用能力和决策能力。Russell[36]强调仅仅关注技能和知识的培训是不够的，实践者需要评判性思维能力和在实践中发现和解决问题的能力。神经科专科护士可以使帕金森病人住院率降低50%，在一个初级保健机构中，1名神经科专科护士可以减少病人的住院时间、降低住院率，从而平均节省8万英镑。此外，英国国家卫生服务机构表明，咨询过神经科专科护士的病人，不会寻求全科医生或神经科门诊医生进行额外的咨询，从而每年每名病人节省184英镑。神经科专科护士可以协助医生确保病人及家属了解治疗手段、疾病基本情况、药物的作用及疗效，不仅有助于病人护理的延续性，而且在教育病人和家庭有关特定神经疾病方面发挥重要作用，并在许多情况下避免不必要的住院[37]。我国对神经疾病专科护士的培养主要集中在各个医院培训机构[38-39]，对其实践范围和能力标准的系统研究较少。神经科专科护士不仅需要掌握丰富的专科疾病知识和专科护理技能，还需具有观察能力、分析判断能力、反应能力和问题处理能力。崔建等[40]以岗位培训模式，对神经科临床护理岗位护士进行专科护士培训，不仅提升了护士整体素质，护理质量也稳步上升等。罗银秀等[41]进行了神经科专科护士核心能力评价指标体系的构建研究，包含5个一级指标、19个二级指标和88个三级指标，分别从临床实践能力、临床思维能力、专业发展能力、沟通协调能力和管理能力对神经科护士的能力进行评价。以核心能力培养为导向进行神经科护士专科培训，实施前后理论、技能、教育咨询、科研方面效果明显，有助于提升护理质量和技能水平[42]。蒋红[43]分别从知识、技能、态度和个人动机4个方面，构建了我国神经科专科护士岗位胜任力评价指标体系，为神经科专科护士招聘、选拔、绩效考核等提供评价工具。

5 小结

我国有关神经科专科护士培养的研究较少，主要集中在各个医院培训机构，没有形成公认或统一的培训标准，缺少神经科专科护士实践研究及效果评价。明确神经科专科护士角色定位，寻找合理的专科护士培养模式，建立可行的专科护士培训课程是临床护理专科化的根本。护理管理部门应制定以提高神经科护士专科能力水平为目标的培养方案，重视神经科专科护士的继续教育。