RCA在提高健康体检护理质量中的应用

姚艳绒，李遥佳

随着社会的发展，人们生活水平的提高，人们对自我健康的关注越来越重视。健康体检医疗服务越来越受到人们的关注。健康体检是一种新的主动保健方式，通过健康体检可以早期发现亚健康状态和潜在的疾病，对亚健康状态进行早期干预、早期预防，对发现的疾病可以做到早期治疗，达到延长寿命，提高生命质量的目的。健康体检工作属于预防医学的重要组成部分，是一种系统化的医疗工作。这就要求体检工作不仅要规范化，更要求确保体检质量和体检效果。2016年10月25日中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出：健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。实现国民健康长寿，是国家富强，民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。同时在规划纲要中提出：共建共享、全民健康，是建设健康中国的战略主题，核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主。纲要中要求各企业及用人单位必须做到：开展用人单位职业健康促进工作，预防和控制工伤事故及职业病发生[1]。纲要的发布，使得各企业对单位职工的健康状况越来越关注，一般企业都会对单位职工进行每年1次的健康体检。对于健康体检来说，静脉采血是健康体检中最基本、最重要的一项护理操作。血标本发生溶血是健康体检中的护理不良事件，直接影响体检效果，同时影响健康体检中的护理质量。任何一项医疗活动，都必须在保证医疗质量的前提下，进行成本核算。对健康体检来说，在保证体检质量的条件下，最大限度做到降低成本及健康体检中的护理不良事件发生率。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法[2-3]，起源于美国，最早应用于航空安全、核工业等领域[4]。目前已成为我国医疗机构检视系统问题，分析异常事件的重要方法[5]。本研究引入RCA对健康体检中的血标本发生溶血不良事件进行管理，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年健康体检38 622人作为对照组，年龄18～51岁，平均年龄34.5岁；其中男25 735人，女12 887人。选择2018年健康体检38 945人作为研究组，年龄18～53岁,平均年龄35.5岁；其中男25 854人，女13 091人。两组健康体检者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组健康体检项目相同，主要包括：测量血压、身高体重，血常规、血生化检查、内外科检查及胸部X线透视，每天健康体检时间均为3.5 h，健康体检人数1 500人，体检时间为08：00～11：30。

1.1.1 2017年体检流程及护理人力配置情况

按照常规健康体检流程设置。测量血压护士3人，血压计10台；身高体重测量2人，体重秤6个，身高测量尺6个；采血护士15人，15人皆为从总院各科室抽调来的N1或N2层级的护士，N1层级10人，N2层级5人。护士采血速度为每个体检者90.0～120.0 s，每天共配备护士20人。

1.1.2 2018年体检流程及护理人力配置情况

体检流程与2017年相同。测量血压护士3人，血压计10台；身高体重测量2人，体重秤6个，身高测量尺6个；采血护士10人，N1层级7人，N2层级3人。10人中本科室5人，N1层级4人，N2层级1人；从总院各科室抽调出来的护士5人，N1层级3人，N2层级2人。护士采血速度为每个体检者48.0～55.5 s；每天共配备护士15人。

1.2 研究方法

使用RCA分析血标本溶血事件发生的原因，收集事件发生过程的描述性资料，采用“头脑风暴法”对健康体检中静脉采血发生血标本溶血及护理人力成本较高进行原因分析，使用鱼骨图，从与事件发生相关的人物、机械、材料、方法、环境等方面逐一列出事件发生的近端原因[6]，找出发生溶血的根本原因，并制定相对应的整改措施。

1.2.1 分析溶血不良事件发生的根本原因

①人为原因：静脉采血护士层级偏低，人员不固定，变动大；护理人员的每天体检薪酬固定，不能体现多劳多得。②技术原因：采血护士的静脉采血操作不熟练，同时在采血中不断拍打采血部位，不仅延长采血时间，而且导致血标本发生溶血；采血时血流入采血管速度过快。③环境原因：不可控制原因为有些体检者肥胖，血管不清晰，不易显露，导致采血困难；可控制原因为血标本运送过程中剧烈震动。

1.2.2 根据RCA分析的原因制定相对应的整改措施

①成立RCA小组，小组人员由科主任1名、副主任(主管医疗、医技)2名、护士长1名及科室2名主管护师，4名护师组成。又将小组分为管理组和实施组，管理组由科主任、科副主任、护士长组成，实施组由其他6名护士组成。聘请管理专家对小组人员进行相关知识培训学习，掌握RCA分析方法。②小组人员对2017年健康体检中出现的血标本溶血事件及护理人力成本较高进行回顾，并对所有参与2017年健康体检采血的护士进行询问、调查、收集资料等。其次实施组一方面进行事件回顾、调查，一方面进行采血操作模拟试验并记录采血所需时间。③采血人员采取绝对固定和相对固定两种方式：一种科室增加护士配置，做到绝对固定；另一种需要其他科室的护理人员支援，由护理部统一抽调并提前1个月进行采血操作培训，培训合格后参与年度体检工作。④护理人员每天薪酬按体检人数多少计算，即按照每天体检的工作量进行绩效分配。⑤由护士长和N3层级护士对科室新增的和护理部抽调的N1或N2层级护士进行上臂血管解剖学及静脉采血操作的相关知识培训。⑥护士长带领实施组人员对采血操作流程进行时间控制试验，根据试验结果制定采血操作流程标准，操作流程的每个环节标明所需时间要求，即每个环节规定最长时间限制，采血过程中严禁用手拍打采血部位。实施组人员扎止血带1.0～1.5 s；2次消毒采血部位2.0 s，待干20.0～23.0 s(使用烷基酚聚氧乙烯醚络合碘为主要成分的消毒剂，有效碘含量为3.0～3.5 g/L)；一次穿刺成功1.0～2.0 s；采两管血23.0～26.0 s，要求必须先采血常规，再采生化血，采生化管时，一手缓慢上下摇动常规管，防止常规管中的血凝固；拔针0.5～1.0 s。完成采血全过程48.0～55.5 s。平均采血时间51.8 s。⑦每天对护士进行采血操作实地训练，以实施组制定的采血操作流程标准执行。⑧采血时入采血管的端口贴近采血管管壁，减慢血流速度。⑨针对血标本运送过程中剧烈振震的可控制环境原因，采取化验室专用转运箱运送血标本，降低溶血率。

1.3 观察指标

比较整改前后血标本溶血事件发生率及护理人力成本配置。

1.4 统计学处理

2 结果

2017年实施RCA分析前，健康体检38 622人中发生血标本溶血事件296份，溶血发生率为0.766%，护理人力配置20人；2018年实施RCA分析后，38 945人中发生血标本溶血事件0份，溶血发生率为0，护理人力配置15人；经χ2检验，实施RCA分析后血标本溶血事件发生率低于实施RCA分析前，且护理人力配置少于实施RCA分析前，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

RCA是一种结构化的分析方法，可帮助分析者意识到问题出现的根本原因[7]。最早应用于美国操作系统的质量控制[8]。近年来RCA方法广泛应用在医疗护理质量控制，病人安全管理中，取得了较好的效果。RCA作为一种质量管理模式，其主要精神是回顾事件发生过程，探讨事件发生的原因，找出系统或流程中存在的问题，提出切实可行的改进计划并组织实施[9]。换言之RCA的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可行的执行计划，避免类似事件再次发生[10]。是通过系统地调查，广泛地收集主、客观科学证据，找出近端原因、远端原因，以了解造成失误的过程和原因，确定根本原因。核心理念为分析整个系统及过程存在的问题而非个人执行上的过错与责任，从多角度、多层次提出有针对性的预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件，治标不治本的缺点[11]。RCA属于质量管理工具，主要强调的是找出问题的根源所在，并从根源解决问题，可有效减少护理不良事件的发生[12]。RCA以证据为基础，通过深入调查、科学分析，找出根源问题，将循证护理的部分模式加以应用，从完善工作流程、相关制度层面制定切实可行的整改措施[13-15]。将RCA护理管理方法的措施应用于健康体检的护理质量管理中，从根源上解决了问题，明显降低了健康体检中血标本溶血发生率和护理人力成本。对提高健康体检质量、保证体检效果具有十分重要的意义。同时RCA有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题，减少类似不良事件的再次发生[16]。本研究采用RCA寻找发生血标本溶血不良事件及护理人力配置较高的原因，根据原因采取相应的措施并评估其效果。

《护理事业发展十三五规划纲要(2016—2020年)》在加强护理科学管理中明确提出：科学设置护理岗位，建立护士岗位责任制，明确岗位职责和工作标准，合理配置护士人力。在提高护士薪酬待遇的基础上，建立科学的护士绩效考核和薪酬分配制度，体现多劳多得、优劳优酬。同时《护理事业发展十三五规划纲要(2016—2020年)》在护士服务能力提升工程又指出：到2020年，新入职护士培训，参照《新入职护士培训大纲(试行)》的要求，争取所有三级综合医院的新入职护士均参加培训，其他医疗机构应当有一定比例的新入职护士参加培训，切实提高新入职护士业务素质和服务能力[17]。护理事业发展纲要要求在护理临床的实际工作中，严格执行新护士培训制度，对于2017年健康体检中采血的护理人员层级不高，采血技术不熟练。加之没有提前对护理人员进行采血操作的专项培训和实际操作训练。在应对采血中的困难体检者不能采取正确的处理方法，溶血标本增多，重新采血导致体检者不满意。2018年应用RCA后找出根本原因，转运血标本使用专用运送箱运送血标本；护理部抽调的护理人员提前1个月进行采血操作培训及按照实施组新制定的采血操作流程标准实训，取得发生溶血标本0的效果，同时护理人力配置减少5人，明显降低护理人力成本。优化流程和规范培训是降低血标本溶血发生及降低护理人力成本的有效措施。2018年应用RCA管理工具后，在健康体检中合理设置护理体检岗位，明确岗位职责和工作标准。改变体检绩效分配方案，绩效以每天健康体检人数来按工作岗位核算个人绩效。每天健康体检结束，护理人员知晓本人当天的绩效，一方面调动了护理人员的积极性，另一方面提高了静脉采血操作的一针穿刺率，取得发生溶血标本为0，护理人力配置降低，体检效果突出。

综上所述，RCA提供了一个分析问题的有效方法，有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题[18]。本研究通过RCA提高健康体检护理质量，既能有效降低健康体检中护理不良事件的发生率，提高护理质量，又能避免不必要的人力资源和财力的耗费，降低护理成本，从根本上解决问题。