根本原因分析法在肿瘤科护理不良事件管理中的应用

陈凤菊，杨纯子

护理不良事件是指与护理相关的损伤，在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的，可能影响病人诊疗结果，增加病人痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或事故的事件[1-2]。肿瘤病人是一类病情复杂、预后不良、情绪低落的特殊群体，作为此类人群的照护者，肿瘤科护士面临着工作难度高、强度大、氛围低落等问题，增加了护理不良事件发生的风险。因此，如何降低肿瘤科不良事件发生率，减少因失误对肿瘤病人及家属产生的额外痛苦，成为护理管理者研究的重点。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是指一系列帮助找出问题的根本原因从而解决问题的方法或工具，在医疗不良事件分析中已经得到了广泛的应用[3]。我科采用该方法对2017年1月—2017年12月发生的护理不良事件进行回顾性分析，探讨防范措施并进行应用，将2018年1月—2018年12月护理不良事件与之对比，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为三级甲等综合性医院，肿瘤科开放床位数780张，护理人员260名，2017年1月—2017年12月收治住院病人4 311例次。2017年全科发生护理不良事件36例，其中跌倒14例(38.9%)，给药错误11例(30.6%)，管路滑脱6例(16.7%)，标本采集错误1例(2.8%)，自杀4例(11.1%，其中1例跳楼自杀死亡)。

1.2 研究方法

1.2.1 使用根本原因分析法对不良事件进行分析

①成立根本原因分析法小组：小组成员由肿瘤科总护士长、发生不良事件所在科室科主任、管床医生、病区护士长、教学督导和责任护士组成。②收集事件相关资料：对事件当事人及目击者进行深入调查，收集时间、地点、人员、流程、设备、记录6方面详细资料，注重细节。③找出近端原因：对收集的时间资料进行梳理与剖析，利用事件鱼骨图及时间轴进行描述，确认不良事件的发生顺序，从人员、机器、原料、方法、环境5方面列出可能造成不良事件的直接因素。对36例护理不良事件发生的时间点及当事人的工作年限进行梳理，详见表1、表2。夜间工作繁忙、巡视不足和护士经验不足是不良事件发生的共性近端原因。④确认根本原因：根据梳理出的近端原因，分析与事件相关的组织及系统原因，护士培训不到位、夜间护士人力资源不足是共性根本原因。⑤制订和执行整改措施：根据分析出各项根本原因，特别是共性的原因，制定针对性的、可操作的流程、制度和培训内容，并明确整改期限和责任人，总护士长定期进行跟踪反馈。

表1 36例不良事件当事护士工作年限情况

表2 36例不良事件发生时间段分布情况

1.2.2 季度总结与反馈

护理部组织院安全管理委员会成员到现场还原，指导、分析改善工作。护理部每季度召开不良事件讨论会，将当季度全院发生的不良事件在会上分析指导，参加人员为护理部护理安全管理委员会全体成员、相关科室的专科护士长、病区护士长和责任人。会上先由当事人简要介绍事情经过，剖析个人及系统真实原因，汇报事件后科室实际采取的改进措施，病区护士长或科护士长重点汇报措施的改进成效，总护士长汇报持续改进效果追踪。另外，护理部在季度质量反馈大会上将当季度不良事件进行匿名分析，每个科室均要求轮流派护士参加，以起到教育和警醒作用。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析，用频数、百分比(%)等进行统计描述，用χ2检验进行统计推断，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2018年1月—2018年12月我科各类护理不良事件发生率为0.35%(16/4 509)，与2017年0.84%(36/4 311)相比有所下降，差异有统计学意义(χ2=8.672，P<0.05)，详见表3。

表3 2017年与2018年肿瘤科护理不良事件发生情况比较 单位：例次

注：χ2=8.672，P=0.003。

3 讨论

3.1 转变了管理者对护理不良事件的管理理念

传统的管理理念常将护理不良事件的原因直接归咎于护理人员个人行为错误，然而绝大多数护理缺陷不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，既有个人原因，也有系统原因[4]，管理者应重视共性的系统原因，从科室层面给予改进。从表1可以看出，44.44%的护理不良事件发生于工龄小于2年的低年资护士。有研究表明，低年资及年轻护士更容易发生护理不良事件[5-6]。目前根据我科现状，年轻护士是临床护理工作的主力军，但是由于受惯性思维影响[7]，经验不足，安全意识缺乏，辨识工作中风险的能力欠缺等多方面的原因，年轻护士发生不良事件的风险更高，成为病房工作的安全隐患。因此，科室护士长和教学督导将2年内护士作为重点，制定了针对性的安全意识、职业责任感、评判性思维、核心制度培训计划，进一步提高专业能力。另外，从表2可知，66.67%不良事件发生在夜班。杨莘等[8]的研究结果表明，22:00是护理不良事件发生的高峰之一，这与患护比在此时段较高有关；孔晓玲等[9]的研究结果显示，有近一半(45.2%)的护理不良事件发生于夜间与凌晨。我科目前为双人大夜班制，夜间值班人员少，工作任务重，容易导致护士巡视不足、风险意识不够。因此在人少的时间段，管理者需根据工作量实行弹性排班，必要时增加夜班时间段护理人员的配置，以保障病房安全。

3.2 同伴教育有利于护理不良事件的管理

同伴教育借鉴了创新行为理论的扩散理论，是指具有共同特征的人群中的某些个体通过传播信息、观念或行为技能的教育形式来达到某种变革的目的[10-11]。在医疗领域，同伴教育通常用于病人间的健康教育[12]，其在护士的教育中同样适用[13]，即在护理不良事件管理中，利用亲身经历的护理不良事件教育其他护士，防止同样或同类的差错再次发生，可以达到事半功倍的效果。在我院护理不良事件管理中，护理部每季度除了召开不良事件分析讨论会，还将全院发生的护理不良事件在全院季度质量分析会上分享，各科轮流派护士参加，以达到同伴教育中信息扩散和教育作用。

3.3 根本原因分析法的应用降低了护理不良事件的发生

根本原因分析法是以科学证据为基础，通过深入调查、认真分析，找出根源问题，制定预防及改进措施，以解决根本问题[4,14]。这种过程分析法有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题，减少类似不良事件再次发生，提高护理管理质量[15]。实施根本原因分析法后，我科通过加强低年护士沟通技巧培训、督促核心制度落实、进行安全教育、弹性排班平衡护士工作量等措施，跌倒、给药错误等护理不良事件发生例数明显减少，2018年比2017年护理不良事件发生率降低(P<0.05)，由0.84%降至0.35%。说明在实施根本原因分析法的过程中，护理管理者和护士能够通过既往案例正确认识护理安全的重要性，并能从中总结经验教训，加上针对性地培训和督导，提高了护士不良事件风险评估和应对能力，有效避免同类事件重复发生，从而保障病人安全，达到护理质量管理的目标。