经皮肾穿刺活检术后低血压的原因分析与护理

陈 玥，潘凌蕴

经皮肾穿刺活检(percutaneous renal biopsy，PRB)是肾脏病临床最为重要的检查项目之一，不仅为绝大多数肾实质疾病的诊断、判断预后和指导治疗提供客观的依据，也是研究肾病发病机制、判断疗效和探讨疗效机制的重要手段[1]。但作为一种有创性检查，术后并发症不可避免，如肉眼血尿、肾周血肿、腹痛、尿潴留、低血压等[2-3]。现将经皮肾穿刺活检术后低血压发生的原因进行综述，并归纳总结其预防、护理措施，以便更好地为临床工作提供指导依据。

1 低血压发生的原因

1.1 出血

出血是经皮肾穿刺活检术后最常见的并发症,有文献报道，其发生率为0.3%～14.5%[4]。临床表现可从无须干预的肉眼血尿、肾周血肿发展至大出血而不得不采取动、静脉介入栓塞、肾脏切除等处理措施，尤其大出血病人会出现心率增快、血压下降等休克症状。

1.2 术前用药

目前，国际上普遍采用B超引导下经皮穿刺肾活检的方法，穿刺成功率接近100%[5]，虽其成功率高、操作简单、创伤性小，但仍然会使病人焦虑、紧张、恐惧。临床上除各种形式健康宣教可有效调节病人心理情绪外，也采取术前用药来缓解病人的紧张、焦虑情绪。如术前1 d晚为病人服用艾司唑仑，术前5～10 min常规肌肉注射咪达唑仑。据王婧等[6]报道，肾活检术前30 min给予病人苯巴比妥钠0.1 g肌肉注射可有效缓解病人的紧张情绪，保证手术的顺利进行，但此类药物在镇静、催眠的同时亦可抑制血管运动中枢，导致不同程度的血压下降。

1.3 卧床

经皮肾穿刺活检术后长时间卧床不仅影响病人的舒适度，也是导致术后是否存在继发直立性低血压的关键因素，尤其老年病人。据统计，直立性低血压发病率随着年龄的增长而增加，65岁以上老年人直立性低血压者约占15%，75岁以上的老年人可高达30%～50%[7]。而直立性低血压一旦发生，即可造成病人晕厥、跌倒等严重不良事件。据卜海华等[8]报道，我国肾穿刺活检术后直立性低血压相关知识的普及率很低，很多病人不知道肾穿刺活检术后直立性低血压的发病原因及注意事项。

1.4 摄入不足

由于大多数行肾活检穿刺术的病人既往没有经历过卧床24 h，也没有床上进食、进水及大小便等习惯。一方面病人害怕术后出血而自行延长卧床时间，从而拒绝一切改变体位的活动,包括正常饮食；另一方面有些病人术前练习卧床排尿失败，惧怕术后尿潴留而刻意减少饮水量。其次，一些男病人因患有前列腺疾病也存在术后尿潴留的隐患而拒绝饮水。以上情况均可引起病人摄入不足而导致低血压的发生。鲁凤娟等[9]对肾穿刺活检术后发生低血压的原因构成进行了分析，结果显示，由于摄入不足引起的低血压占比高达33.33%。

1.5 疼痛、心理因素

病人因疼痛、情绪过度紧张等作用刺激大脑皮层中枢和下丘脑，使胆碱能自主神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管反射性扩张，导致迷走神经反射性低血压。病人入院后未能完全适应陌生的环境和人群；同时由于经皮肾穿刺活检是一项有创检查，病人存在一定心理压力；另外，术后由于卧床制动带来的不舒适、穿刺点疼痛、体位限制而导致腰肌酸胀等都可引发病人情绪过度紧张而出现血压下降。

2 低血压的预防及护理

2.1 预防出血的护理

为预防经皮肾穿刺活检术后出血，首先应严格选择其适应证，其次需把控于术过程每一环节。术前确保病人凝血功能正常，将血压控制在140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，调解内环境改善氮质血症、纠正酸碱平衡紊乱，血红蛋白要求80～100 g/L[10]。在病人穿刺结束安全返回病房后，医护人员应做好健康宣教，尤其制动时间(6 h)；严密观察病人术后血压变化，术后每30 min连续4次监测血压，之后改为每小时连续4次监测血压，若血压偏高，将血压控制在140/90 mmHg以下。术后24 h、72 h常规复查血红蛋白、血细胞比容、腹部B超，观察有无肾周血肿形成及血肿大小。止血药则无须常规使用，施杰等[11]研究分析，止血药物并不能减少肾穿刺活检后出血并发症的发生，只有当病人处于出血高危状态，如凝血功能异常、肝硬化等情况，才酌情应用止血药物以降低出血风险。

2.2 镇静、催眠类药物剂量个体化

艾司唑仑、咪达唑仑、苯巴比妥等镇静药物虽可有效减少应激反应，提高病人对肾穿刺术的依从性，但不应纳入常规，需因人而异。对于心理素质较强且血压正常的病人可减少艾司唑仑用量。护士宣教时应告知病人，当出现入睡困难、失眠时再服用，用量无此类症状者可无需服用。穿刺当天对于基础血压偏低、体型瘦弱及年幼病人，医生应将术前镇静药物剂量个体化，以降低药物带来的不良反应，减少术后低血压的发生。

2.3 预防直立性低血压

加强经皮肾穿刺活检术前关于直立性低血压的相关宣教，告知病人直立性低血压发生的原理、临床表现、严重后果及如何预防，对于老年病人(≥60岁)应专人陪护。下床活动时可按照起床“三部曲”，先活动双腿，坐起，坐于床边；观察病人耐受情况再进行站立，最后护理人员协助病人进行缓慢行走。另外，卧床24 h期间可指导病人进行踝泵运动，促进下肢血液循环，让家属积极参与护理干预。

2.4 保证病人摄入量，预防尿潴留

术前为病人制定饮食计划，术后加强巡视，在病人无明显水肿、电解质稳定的情况下可告知家属尽量为病人提供喜欢的食物，少量多餐、清淡、易消化。同时鼓励病人饮水，一方面可保证摄入量，避免低血压的发生；另一方面则有利于排尿，防止血凝块梗阻尿路，以促进血凝块排出。对于有前列腺疾病手术史的男性病人酌情行术后导尿，待24 h下床活动后拔除导尿管。针对有尿潴留隐患的病人，可在术前加强床上排尿练习，若首次练习不成功，护士可诱导病人排尿，如大量饮水，增加循环血量及肾小球滤过率，温水冲洗会阴，开塞露纳肛[12]，抬高床头30～45°[13]等方法，直至尿液成功排出。在解除病人后顾之忧后方可保证手术当天正常饮食、饮水，摄入量充足。

2.5 减轻病人心理负担，提高舒适度

为有效减轻病人心理负担，术前可采用“全程模拟体验式”宣教法[14]，术中为病人播放古典音乐、轻音乐。术后加强巡视，主动进行心理疏导，为病人提供舒适护理，如身体触摸、轻柔按摩、改良卧位方式等。樊蓉等[15]将肾活检术后平卧6 h的方法进行改良，在病人睡眠时采取平卧位，而进食、喝水、看电视及阅读书报时采取30°的半卧位，若病人排尿时可抬高60°，四肢及头部放松并可轻微活动。通过实验论证，此方式可有效提高病人的舒适度，降低腰酸背痛、尿潴留等发生率，并对并发症的发生率无影响。

3 小结

经皮肾穿刺活检术后病人并发低血压的原因较多，在临床护理时应具体分析，综合考虑，全面了解病人身心状况及各项实验室指标。术前做好宣教、注重心理护理，解除病人所有手术过程中可能出现的顾虑。术后加强巡视，严密监测生命体征，对于老年病人要求专人陪护，在卧床24 h期间为病人提供舒适护理并指导其正确饮食。