乳腺癌化疗病人全程化营养风险评估及干预的研究进展

陈 苏，陈立芳，冯 晴

乳腺癌是威胁女性健康排行第2位的恶性肿瘤，目前全球约有138万新发病例，且呈明显上升趋势[1]。目前世界仍以乳腺癌改良根治手术加化疗作为其主要的治疗方法。由于化疗药物的毒副作用常导致乳腺癌病人出现频繁恶心、呕吐、食欲降低、进食障碍、水电解质紊乱、腹泻、便秘等胃肠道并发症，所以营养风险一直是乳腺癌化疗病人普遍存在的问题之一，会对病人的治疗效果、生存质量等造成不良影响[2]。因此，了解乳腺癌化疗病人各个治疗阶段的营养状况及存在风险，并予以护理干预十分必要。现对乳腺癌化疗病人全程营养风险的发生率、营养不良对化疗病人的影响、对手术预后的影响、对病人生存质量的影响及发生营养风险的乳腺癌病人全程营养干预方法进行综述，旨在为乳腺癌化疗病人的营养管理提供临床参考。

1 乳腺癌化疗病人营养风险评估现状

1.1 主要评估方法

对乳腺癌化疗病人用营养风险筛查量表(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002))及主观整体营养状况评估量表(Subjective Global Assessment，SGA)进行全程营养风险评估(初步筛查及正式评估)[3]。NRS 2002量表是针对筛查对象是否具有营养风险专用的评估表，包括测量身高、体重，计算体质指数(BMI)；涵盖疾病营养需要程度评分、营养受损评分及年龄是否>70岁3个部分。对于BMI<18.5 kg/cm2，NRS 2002评分≥3分，视为具有营养风险。SGA量表是对具有营养风险的病人进行营养风险等级的评估表，包括主观症状的变化与人体测量结果2部分，共8个项目的主观评估，5项及以上属于B或C的综合评价为中度或重度营养不良。2个量表均需动态进行复评及全程监测并且相辅相成。目前临床上主要使用的营养风险等级评估表还有专门针对恶性肿瘤病人的，由病人自己提供的主观整体营养状况评量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)，比SGA量表更加精细和精准化。有研究回顾性收集了297例乳腺癌术后化疗病人资料显示，34%的病人发生营养不良，导致其发生的10项风险因素分别为肝功能损害、消化道反应、中重度疼痛、化疗药物相对剂量强度、口腔黏膜炎、腹胀、年龄、辅助放疗、便秘和镇痛药[4]，采用单因素分析和Logistic回归分析构建评分系统，再采用Hosmer-Lemeshow检验和ROC曲线下面积对评分系统进行评价；构建的风险评分系统得分为0～47分，具有较高的预测能力和判别能力，可作为乳腺癌术后化疗病人专用的营养风险筛查工具，但此研究暂未在临床广泛应用，其权威性还有待考评。

1.2 营养风险评估现状

目前，在临床乳腺癌化疗病人的用药中，80%以上具有中、高度致吐性[4]，而化疗所致恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是化疗最常见的不良反应，易导致代谢紊乱、营养失调及体重减轻[4]。有研究表明，乳腺癌化疗病人采用蒽环联合环磷酰胺序贯紫杉类+曲妥珠单抗(AC-TH)或多西紫杉醇加卡铂方案(TCH)纳入调查的100例病人中，营养风险发生率分别为44%，35%，63%的病人出现Ⅲ～Ⅳ级消化道和血液毒性反应[5]。茅力平等[6]研究指出，化疗6个周期后的乳腺癌病人发生营养风险为40.6%，营养风险组BMI化疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅲ级或Ⅳ级化疗后消化道和血液毒性反应的主要不良反应为CINV、肝功能异常、中性粒细胞减少、血红蛋白减少、血小板减少、口腔黏膜炎、疲乏等，其发生率及住院时间均高于无营养风险组(均P<0.05)。由此可见，乳腺癌术后辅助化疗期的病人存在较高的营养风险发生率，并且术前就有营养风险的乳腺癌病人可能面临更高的术后化疗风险，导致更多的不良反应。因此，及早评估和发现其营养风险,有助于预测病人的化疗风险,减少化疗不良反应的发生。

2 营养风险对乳腺癌化疗病人的影响

2.1 对化疗的不良反应及效果的影响

梁震等[5]指出，多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛药物(AC-T方案)化疗的主要不良反应为消化道反应和血液毒性反应，调查研究的100例病人中，35%的病人出现Ⅲ级或Ⅳ级消化道反应，63%的病人出现Ⅲ级或Ⅳ级血液毒性反应。有营养风险的病人使用了更多的止吐和升白细胞药物，进一步说明其化疗不良反应发生风险增加。此外，Lee等[7]发现，血红蛋白水平高于90 g/L的新辅助化疗病人肿瘤治疗相关不良反应轻于较低水平者；同时治疗前贫血不仅会造成新辅助治疗后完全降解率降低，还导致病人术后3年局部控制率下降[8]。而营养不良者常伴有贫血，贫血可导致全身细胞缺氧，药物对肿瘤细胞的毒性作用降低，肿瘤抵抗性增强[9]。除此之外，营养不良还会造成治疗敏感性降低，影响治疗效果。因而，营养状况可影响病人化疗耐受性及治疗效果，而病人良好的营养状态是顺利完成治疗计划及达到良好疗效的基础。

2.2 对手术预后的影响

蔡歆等[10]通过PG-SGA量表评估138例乳腺癌病人术前及术后营养状况发现，病人术后营养不良的比例增加(P<0.05)，白蛋白、胆固醇、前白蛋白指标较术前升高(P<0.05)，而病人中、重度营养不良术前、术后的营养支持较为缺乏，对术后疼痛、出血、拔管时间、住院日等影响较明显。已有研究表明，营养风险可影响恶性肿瘤手术及放疗病人的临床结局[11]。

2.3 对病人生存质量的影响

1项针对早期乳腺癌康复期体重管理的个案管理研究显示，化疗结束后，干预组病人健康行为能力总分及各维度得分、生存质量总分及生理状况、情感状况、功能状况、乳腺癌附加关注4个维度得分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)[12]。体重控制有利于病人养成良好的生活习惯,提高健康行为能力,维持较好的自我形象,改善生存质量。黄艳芳等[13]研究指出，疾病易感、身体羞耻、功能受限、身体关注、透视、患肢关注这6个维度均与生存质量总分呈负相关，这与乳腺癌病人的体象认知状况密切相关，营养状况也是关键因素。从中可看出，营养干预在体重控制中起到关键作用，说明营养风险与乳腺癌化疗病人生存质量呈负相关。

综上所述，营养风险可导致乳腺癌病人化疗的不良反应，影响治疗效果，同时也更增加营养风险；对手术预后也可造成不良影响，并降低病人生存质量和生存结局。因此，对接受化疗的乳腺癌病人及时进行全程化准确的营养风险筛查和评估，并对中、高营养风险的病人进行有效的营养干预，才能有效改善病人的治疗效果及生存质量。

3 发生营养风险的乳腺癌化疗病人全程营养干预方法

3.1 营养干预方法

根据对病人动态评估的营养风险和风险等级，结合乳腺癌最新临床诊疗指南、专家共识及病例研究[14-19]，总结出适合具有营养风险的乳腺癌化疗病人的营养干预方案。

3.1.1 化疗前及化疗期间

①充分评估病人情况，了解其饮食喜好与禁忌，进食清淡、易消化的高营养、高维生素的流食或半流食。②改善进餐环境，尽量避免引起病人不适的气味，饮食烹调尽量符合病人喜好，细嚼慢咽，少食多餐，补充肿瘤代谢需要的能量消耗。③在1 d中病人最不易引起恶心的时间(多为清晨)多进食，偏酸食物可缓解恶心；经静脉化疗时，尽量在化疗前后1～2 h避免进食；进餐前后尽量少饮水，餐后勿立即躺下避免食物反流。④呕吐频繁时，4～8 h内禁饮食，根据病人实际情况，可延长禁食、禁水时间，再缓慢进流食。⑤服药和进餐时间有一定间隔：口服化疗药物时，饭后半小时服药较好，待血药浓度达高峰时，已呈空腹状态，消化道反应会较轻。

3.1.2 针对CINV病人的干预措施

①化疗结束后，晚餐晚些吃，减少恶心、呕吐。②化疗前遵医嘱静脉及口服给予止吐、护胃药物及抗酸药物(如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂如盐酸帕洛诺司琼注射液、利必复、昂丹司琼，维生素B6等)，有效缓解胃肠道反应。③针对中、重度营养风险病人预防性地使用低频脉冲治疗仪对内关穴的刺激可缓解化疗期间恶心、呕吐症状。

3.1.3 其他

①化疗间歇期护士应做好随访，全程动态评估病人的营养风险，与病人共同制定膳食方案，保证营养支持的连续性。②以维持体重在正常范围为宜。③给予色氨酸丰富的食物，如香蕉、坚果类、茄子、豆类和乳制品、鸡蛋、鱼肉等，并且确定为优质的蛋白来源。④增加摄入膳食纤维。⑤获取足够的抗氧化营养素，如肉汤、菜汤、果汁(富含维生素C、维生素E、β-胡萝卜素等)，保证病人营养均衡，维持电解质平衡。⑥食欲缺乏者可在餐前适量散步。⑦避免不健康食物，减少食盐，避免油炸及腌制食品等；同时烹调时参考病人喜好，保证食物清洁和新鲜，尽量避免异味刺激。⑧转移注意力、听音乐、放松、冥想等意念疗法有助于改善化疗引起的胃肠道症状。⑨应用中医理论对乳腺癌化疗病人进行中医体质评定，根据个体情况进行相应的饮食指导和营养干预，中医药辨证施治，从扶正、解毒、和胃、健脾和降逆顺气等方便干预，与西医综合治疗，也是较为有效的干预措施[20]。有研究表明，构建乳腺癌化疗并发症预警模型，将实现在医院及家庭中连续监控与管理病人化疗并发症,能极大限度地降低化疗期间营养风险的发生率[21]。有国外学者早前研究指出，乳腺癌的主要危险因素是与激素有关，唯一确定的与饮食有关的危险因素是肥胖和饮酒，营养可能通过改变生长因子(如胰岛素样生长因子)水平来影响乳腺癌的风险，饮食建议应该是避免肥胖，限制乙醇的摄入，保持多样化的饮食[22]。同样，在苏静等[23]对800余例乳腺癌病人的营养调查中发现，已确诊为乳腺癌(尚未进行手术及化疗)的病人营养风险发生率较低(营养不足1.0%，营养风险5.9%)，而肥胖及营养过剩的比例较高，提示乳腺癌病人应注意平衡膳食，合理控制体重。而具有中、高营养风险，尤其是消化道症状明显的乳腺癌化疗病人，需要与此鉴别区分。对于乳腺癌病人化疗后易发生BMI增加[24]的问题，需要客观地进行一系列干预，如动态评估BMI，指导病人积极进行体育锻炼及合理饮食等。

3.2 营养支持途径

一般乳腺癌化疗病人除有禁忌证的都可采用经口进食进行营养补充的途径。有研究指出，具有中、重度营养风险的乳腺癌化疗病人在化疗间歇期采用基于个案管理的口服营养补充(ONS)，如麦芽糊精、素乾等肠内营养制剂，病人依从性、化疗相关并发症及营养状态均优于对照组(P<0.05)[25]；根据病人实际营养状况评估采用个性化的营养支持，如静脉输液港进行肠外营养制剂输注等，都是近年来临床最切实有效的营养支持途径[26]。需要注意的是，肠内营养有发生腹泻的可能，临床护理人员可通过循证护理的方法，找到解决问题的最佳措施，以降低并发症的发生率[27]。

4 小结与展望

营养风险是乳腺癌病人化疗期间普遍存在的问题，是根据病人的营养状态，结合因负荷肿瘤代谢异常所引起的功能障碍而增加的不良临床结局的风险[28]，营养干预可对病人产生积极作用。目前，针对营养干预对乳腺癌病人术后化疗及预后影响的研究较多，且均取得了较好的临床借鉴成效。有研究显示，对乳腺癌化疗病人术后采用营养干预和个性化的饮食管理，能够有效减轻胃肠道反应，改善病人营养状态，增强病人免疫功能，降低乳腺癌的相关并发症产生，提高病人预后治疗效果及生活质量[29-30]。另有研究显示，乳腺癌病人术后放化疗阶段以及手术过程都给病人带来不同程度的营养风险[31]，因此，及时有效地在病人术后给予合理的营养支持，对病人的预后有着一定的影响。乳腺癌病人的肿瘤生长、破坏过程中产生大量毒素，引起病人食欲不振，而化疗药物造成病人暂时性味觉改变，从而产生厌食症状，这也成为化疗期间病人需要重点攻克的难关，给予营养支持以及合理建立营养方案，能够有效降低乳腺癌病人术后放化疗及预后产生的饮食不良反应，提高病人的进食质量，从而避免因营养风险进一步导致病人的病情恶化[32-33]。

综上所述，针对乳腺癌病人的营养管理应该全程、动态评估病人营养状况，在入院前及化疗结束后平衡膳食，合理控制饮食，有目的地管理体重；围术期根据个体情况前瞻性地适当给予营养支持；术后化疗期对具有中、高度营养风险，尤其是明显消化道症状的化疗病人科学地予以营养干预，以确保病人营养状况处于正常水平，保证化疗的顺利进行和最佳的疗效，减少或控制因营养问题引起的化疗不良反应，提高手术和化疗辅助治疗的预后效果，缩短住院日，节约住院费用，提高病人的生存质量和满意度，促进乳腺癌病人的快速康复。