医疗联合体模式下糖尿病联络护士培养的探索实践

刘欢欢，李 斌，吴 艳，王清华，王少萍，冯程程

2016年《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》[1](国卫医发[2016]75号)中指出：开展医疗联合体建设，是深化医疗改革的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。随后2017年发布的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[2]中指出：根据不同区域医疗机构优势专科资源，以若干所医疗机构特色专科技术力量为支撑，组建区域间若干特色专科联盟。2017年我院和海南省内市县医院及社区卫生服务机构共29家签署了医疗联合体协议，组建了医疗联合体联盟，医院护理部在2018年组建护理专科联盟，分别形成了伤口造口、糖尿病护理、静脉治疗和康复护理4个专科护理模块，初步建立了医疗联合体内护理专科联盟体系。其中，糖尿病护理专科联盟中，以我院糖尿病专科护士为主导，针对医疗联合体内单位的需求和实际状况，开展了医疗联合体内糖尿病联络护士培养。国内关于糖尿病联络护士培养的文献主要针对本单位的护理人才，涉及医疗联合体联盟中跨单位培训的较少。医疗联合体模式下糖尿病联络护士培养的探索和实践，不仅是未来区域医疗联合体专科护理联盟建设的基础环节，而且是推动医疗联合体单位糖尿病专科护理管理的必要步骤，具有重要的实践意义。现报道如下。

1 建立规范化培训体系

1.1 组成培训小组

由医院内糖尿病小组主导，联合内分泌医疗团队，成立医疗联合体糖尿病专科护理培训小组，将内分泌专科医生和营养师纳入培训小组，糖尿病小组组长负责制定方案的培训、考勤、质量控制及相关工作的协调和指导。糖尿病专科护士分工协作，分别负责培训内容的审核、理论授课、实习带教以及考核标准的讨论、制定。

1.2 评估培训需求

通过走访和座谈了解医疗联合体单位的培训需求，同时考虑学员的现有水平和接受程度，制定培训计划时充分考虑其培训需求，注重从易到难，循序渐进。

1.3 确定招生标准

向医疗联合体内各单位发放培训通知，对培训学员的要求：从事护理临床工作满3年，具有专科及以上学历的注册护士，并未对是否全日制设限。考虑到医疗联合体单位内护理管理者的培训愿望，未对年龄设限。

1.4 课程安排和设置

参考糖尿病专科护士培训[3]方式，派专人到浙江大学附属第二医院学习糖尿病专科护士培训基地的开办模式，采取理论和临床实践全脱产相结合的模式。参考《糖尿病护理指南》和《糖尿病临床护理实用手册》，编写实习手册，合理安排课程的设置。理论集中授课1周，临床实践3周，分别在糖尿病教育门诊、内分泌病房、营养科、血管外科轮转学习。理论授课内容涉及糖尿病相关基础知识、最新指南、糖尿病护理评估内容、糖尿病常见护理技术、糖尿病质量控制和健康教育。

2 建立培训考核和反馈评价体系

2.1 做好教学质量管理，并对学员严格考核

制作请假规定，严格考勤。采用日常学习任务清单和考试相结合的方式进行考核，参考糖尿病教育者资格认证的方式，理论考核不及格者进行补考。实习期间，学员需完成实习手册上的任务清单，包括糖尿病急性并发症的案例分析、糖尿病常用护理技术、糖尿病并发症相关检查项目、糖尿病教育个案、书写小讲课教案，并对小讲课或看图说话进行现场考核，作为实习考试成绩的一部分。另外还需完成常见护理技术，如胰岛素注射和血糖监测的操作考核。

2.2 反馈评价体系

制作学员理论课反馈调查表、临床实践中期反馈表和终末期评估表，及时掌握学员的需求，根据反馈意见增加部分培训内容，及时调整临床实践的内容，不断丰富教学内容。举办座谈会，糖尿病专科护士们根据座谈会内容进行反思，总结培训中的不足，有针对性的进行改进。

2.3 跟进个人工作目标完成情况

树立目标管理的思维方法，座谈会后要求学员书写返岗后的个人工作目标，包括短期目标和中期目标，分别列举返岗后近3个月和近1年内拟开展的工作，并列举开展工作的动力和困难。积极听取反馈，给出意见和建议，给予支持。返岗后通过微信群和互联网会诊等远程联络方式，对学员工作的问题及时给予解答和反馈。

3 成效

我院接受医疗联合体单位和本院糖尿病联络护士共17人，其中护士长2人，主管护师2人，护理师11人，护士2人。其中1名学员考试不合格经补考后合格，全部学员完成理论和临床实践内容，并获得糖尿病联络护士结业证书，能够独立开展个体化的糖尿病教育。学员返回本单位后开展工作的方式：辐射培训、定期开展糖尿病教育、促进本单位糖尿病小组的建设。有5家医院由学员主导定期开展糖尿病教育小讲课，有3个医院进一步完善了糖尿病小组的建设和质量控制检查，并对质量控制检查中发现的问题有针对性的开展培训，取得较好的效果。学员均在本单位制定定期培训计划，按照计划每年进行1次或2次全院护士的培训。

4 讨论

4.1 推动医疗联合体内糖尿病联络护士的培养具有积极意义

4.1.1 为市县级医院培养糖尿病教育的护理骨干

市县级二级医疗机构之所以难以开展糖尿病教育和管理，糖尿病专科护理人才资源的稀缺是关键因素, 直接影响到糖尿病教育相关工作的开展。糖尿病专科护士的培养起点较高，国外专科护士需要通过硕士、博士的学位学习，国内糖尿病专科护士培训基地要求，学历专科及以上的护士才能参加培训[4]，而在我国各市县级二级医疗机构，护士以基础的治疗性工作为主[5]，尤其是基层医疗护士呈现低学历化、低职称化和年轻化的特点[6]，在外派参加专科培训方面仍然有一定的难度，这种情况很难在短期内有所改变。因此在糖尿病教育护理人才培养方面，应充分考虑我国现有护士群体的实际情况。因此，尝试借鉴糖尿病专科护士的培训方法和模式，针对二级医疗机构护士现有的起点，在此基础上培养糖尿病教育的护理骨干，作为糖尿病教育的辐射火种，有助于带动医疗联合体单位糖尿病教育水平的提高。

4.1.2 有助于促进医疗联合体单位的交流和联系

培训中学员来自医疗联合体内不同单位，通过此次共同脱产学习，建立了医疗联合体内部各单位的联系和交流，增进和我院糖尿病护理专科联盟的沟通，这种面对面培训交流的效果，是通过互联网会诊和短暂沟通难以达到的，为以后糖尿病护理专科联盟的推进工作奠定了基础。随着我国分级诊疗的不断推进，医疗联合体单位信息化建设将不断完善，远程会诊和培训比重会逐渐增加，这些学员作为医疗联合体单位和上级医疗机构的预备联络员，在后续信息平台建设完善后，将发挥沟通桥梁的重要作用。

4.1.3 弥补基层糖尿病教育资源的不足

糖尿病教育资源集中在城市中三级医疗机构[4]，由于地理条件限制，服务的对象很大程度上局限于城市中的糖尿病病人，而我国广大农村糖尿病病人众多[7]，由于经济条件和卫生服务的限制，农村糖尿病病人的生活质量和依从性较差[8]，应受到关注和积极干预。医疗联合体模式下培养的糖尿病联络护士，直接服务于乡村和社区的糖尿病病人，是乡村糖尿病病人的直接管理者，弥补基层糖尿病教育资源的不足，符合当前乡村糖尿病病人的教育需求。

4.2 医疗联合体单位糖尿病联络护士培养与糖尿病专科护士培养的异同

4.2.1 从医疗联合体单位的实际情况出发制定培训计划

充分考虑医疗联合体基层单位护理骨干的整体情况，在培训的准入要求方面，对比国内糖尿病专科护士的培训准入要求有所降低，要求具备糖尿病护理工作经历，优先考虑临床经验丰富的高年资主管护师和内分泌科护理管理者，而对英语水平不做要求。相比糖尿病专科护士，本次糖尿病联络护士培训更重视其主动开展、组织和协调糖尿病教育的能力和潜力，培训目标是提高医疗联合体单位糖尿病健康教育的质量，能独立进行个体化糖尿病教育，能有计划地在社区开展糖尿病讲座。在培训组织形式方面，与国内糖尿病专科护士培训类似，由各医疗联合体单位的护理部进行审查后推选。在课程设置方面，对比国内糖尿病专科护士，本次糖尿病联络护士的培训中，理论课程除了安排糖尿病相关知识和技能，教学策略等多方面的学习，重视各种新进展的获取途径和方法的学习，介绍必要的检索知识，由于医疗联合体单位护理骨干的科研基础薄弱，未对护理科研进行深入学习，但是在课程中言传身教，传播终身学习的理念，鼓励学员不断学习新知识和自我成长。在考核方面，借鉴糖尿病专科护士考核的方法，重点是对糖尿病教育能力进行评估，学员一致反映，针对看图说话和小讲课的考核有助于培训内容的融会贯通，是适合医疗联合体单位学员水平的考核形式。

4.2.2 重视对医疗联合体单位联络护士开展糖尿病教育工作的跟进

医疗联合体模式下糖尿病联络护士的培养，旨在带动医疗联合体单位糖尿病护理和教育水平的提高，这就需要培训的学员返回所在单位后，持续开展相关工作，才能真正发挥其带动本单位糖尿病护理水平提升的作用。而医疗联合体单位可能因缺乏激励机制和人力资源紧张等因素而影响护士积极性[9]，为促进、帮助学员开展糖尿病教育工作，提高执行力，从管理角度和学员角度制定了相关措施。在护理管理层面，培训前我院与医疗联合体单位的护理部签订协议，形成专科护理联盟协议的书面文件，约定双方在双向转诊、技术指导和人才培养方面的权利和义务。从护理管理层建立了初步的约束和约定，提高护理管理者的重视程度和支持力度。从学员角度，举办工作汇报会，对表现优秀者给予奖励，树立榜样，鼓励学员积极开展工作，将培训所学运用到工作中。除了以上改进措施，我院糖尿病专科护士也积极发挥支持作用，通过走进医疗联合体单位和远程等方式进行工作指导、查房、授课、会诊等，帮助成员单位开展相关专科护理业务。

5 存在的问题和建议

因市县医院糖尿病联络护士素质上的差距、医疗联合体单位较多、远程网络不完善等因素，糖尿病专科护士需要投入较多的时间，才能做好跟进和支持，这增加了糖尿病专科护士的工作量和精力投入，长期开展存在着一定的限制。另外，国内护士的多点执业未能广泛开展，也限制了糖尿病专科护士发挥支持的积极性。呼吁尽快完善糖尿病专科护士多点执业模式，促进糖尿病专科护士人才流动性和市场化，有利于专科护理资源的利用。