切开挂线联合术后中药熏洗治疗复杂性肛瘘的临床效果

陈玉亭 武九龙

1）河南濮阳市中医医院肛肠科 濮阳 457000 2）河南范县中医院外科 范县 457500

复杂性肛瘘是指有多个瘘口和瘘管的肛瘘，不但难以自愈，而且是肛肠外科难治性疾病之一，长期反复发作可引发直肠肛管周围脓肿甚至癌变，严重影响患者的身心健康［1］。手术的原则是将瘘管切开（除），形成敞开的创面，利于愈合。手术的关键为明确瘘管行程和内口的位置，以保护肛门功能和防止复发［2］。现通过对80例行低位切开高位挂线（切开挂线）术的高位复杂性肛瘘患者的临床资料进行分析，以探讨切开挂线术联合术后中药熏洗的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取80例患者。纳入标准：（1）均符合相关文献制定的诊断标准［3］。（2）临床及随访资料完整。排除：（1）单纯性肛瘘。（2）合并重要脏器严重病变及血液系统疾病。（3）恶性肿瘤及妊娠、哺乳期妇女。按照治疗方法分为切开挂线联合中药熏洗组（联合组）和单纯切开挂线组（切开挂线组），各40例。2组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 切开挂线组实施低位切开高位挂线术［4］：术前及时完成各项入院检查，术晨实施清洁灌肠。骶管麻醉，患者取截石位。行亚甲蓝溶液染色确定内口，通过指诊及肛镜、探针检查，探明主瘘管与内口位置、各支管的走行方向及与括约肌之间的关系。经内口相应的肛缘外侧做放射状切口，通过此口将探针探入至内口并穿出。依次切开部分皮肤、皮下组织和内括约肌。刮匙勺搔刮清除原发感染灶及感染、坏死组织。于探针尾端系上橡皮筋由直肠内拉出，将橡皮筋交叉固定并实施挂线引流。探针查无分支瘘道后，修剪创缘。检查创面无出血，应用甲硝唑溶液冲洗创面后以凡士林纱条填塞，无菌敷料加压包扎，胶布固定。术后采用1∶5 000高锰酸钾（5 000 mL）温开水先熏洗，待温度适宜时坐浴，20 min/次，2次/d。联合组在切开挂线术后行中药熏洗.方药组成：苍术30 g、朴硝20 g、大黄12 g、黄柏15g、苦参15 g、五倍子12 g、赤芍15 g、地榆20 g、透骨草15 g、野菊花15 g。水中浸泡20～30 min后，上火煎30 min后倒入盆中至温度降至50℃～60℃，指导患者臀部熏洗。30 min/次，2次/d。其间每次排便后均再熏洗1次，直至创面愈合。2组术后均常规行抗感染及止血、止痛。每天换药，防止创口桥形愈合，换药时严格无菌操作。

表1 2组患者的基线资料比较

1.3 观察项目及效果评价 术后随访12个月，统计创口愈合时间、总有效率。末次随访，评价2组患者的肛门功能和复发率。参照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》评定疗效。痊愈：创面愈合，流脓、肿痛完全消失。有效：创面部分愈合，流脓等症状较前有所改善。无效：症状及体征均无变化。末次随访采用Wexner肛门失禁评分表［5］评价患者肛门功能，分数越低说明功能恢复越好。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 联合组痊愈25例、有效14例、无效1例，总有效率为97.50%。切开挂线组痊愈21例、有效12例、无效7例，总有效率为82.50%。2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 创面愈合时间、肛门功能评分及复发率 联合组术后创口愈合时间短于切开挂线组，术后肛门功能明显优于切开挂线组，复发率明显低于切开挂线组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者创面愈合时间、肛门功能评分标准及复发情况

3 讨论

手术治疗复杂性肛瘘的目的除了祛除病灶、通畅引流外，还应尽量减少括约肌损伤而保持括约肌的解剖学完整和生理功能。切开挂线疗法是目前临床治疗复杂性肛瘘的主流术式之一，其通过橡皮筋的弹性张力，缓慢勒割肛瘘，被勒割的肌组织发生血运障碍，逐渐缺血坏死及勒开并同时进行修复，其优势有：（1）勒割与生长同步进行，可避免被勒割肛管直肠环回缩而导致的肛门失禁等风险。（2）能够有效引流瘘管，排除瘘管内的渗出液。（3）操作简单、出血量少、术后疼痛轻，橡皮筋脱落前能够避免皮肤切口假性愈合等现象。治愈率提高的同时能够有效控制复发率。

由于复杂性肛瘘术为开放型创面，易形成污染与修复频繁交替发生的弊端，因此，除术中找准内口并彻底清除内口（包括肛窦、肛瓣、肛腺管、部分内括约肌及瘢痕组织）、主管、支管，以及死腔外，创面早期及成功愈合与否与术后创面有效的干预管理密切相关［6］。祖国医学认为本病发生与脾胃运化失司、湿热蕴结、气血瘀滞等关系密切；肛瘘术后肌肉、脉络受损，经脉气血不畅，致新肉生长缓慢。因此辨证谨守气滞血瘀和气血亏虚，兼顾有气血损伤所致脏腑功能减退等方面。中药熏洗是中医肛肠外科重要的外治法之一［7］。本研究中我们对联合组患者手术后联合自拟中药“活血祛瘀除湿”薰洗方施治，方中朴硝、大黄、清热解毒、泻火消肿；苍术、苦参、五倍子燥湿健脾、收湿敛疮，祛风止痒；黄柏、赤芍滋阴降火，祛瘀止痛；地榆、透骨草止血凉血、散瘀消肿；野菊花疏风散热、祛湿止痒［8］。诸药共用可达到解毒化瘀、燥湿解热、祛风止痛、收敛止痒等标本兼治之功效。同时采用熏洗的方式可以避免药物对胃肠道的刺激，同时借助中药液热力，消除肛管括约肌痉挛状态，降低肛管压力，降低局部毛细血管通透性，能清洁创口，减少分泌物渗出及促进水肿消退和减轻疼痛，利于肉芽组织的生长，进而有效加快创面愈合速度［9］。本次研究结果显示：与单纯行切开挂线的患者比较，联合术后中药熏洗的联合组患者创面愈合时间更短，症状缓解和肛门功能恢复效果好且复发少，值得临床应用。