比较多孔硅胶管联合猪尾导管与常规硅胶管对胸外科手术后的引流效果

肖熙 李明 刘影倩 杜进臣 伍治强

1）广东珠海市第五人民医院胸外科 珠海 519055 2）中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院胸外科 兰州 730050 3）成都医学院第一附属医院胸心外科 成都610500

虽然目前已有研究显示胸外科术后可不留置胸腔引流管，但因胸腔引流管对术后恢复胸腔内负压、引流积液有重要作用，故大多数胸外科术后仍需留置胸腔引流管［1-3］。常用的胸腔引流管有硅胶导管、乳胶管、中心静脉导管、猪尾导管等，外接引流装置亦有传统水封瓶和负压球囊［4］。基于此，我们开展了本项前瞻性研究，以探讨多孔硅胶管联合猪尾导管与常规硅胶管对胸外科手术后的引流效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经珠海市第五人民医院伦理委员会审批。纳入2018-01—2019-10间珠海市第五人民医院和中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院行胸腔镜手术的患者。纳入标准：（1）年龄18～75岁，男性及非孕期女性。（2）均经术前CT或MRI定位诊断。（3）均经术后常规病理学检查确诊。（4）手术方式确定为肺叶切除术、肺楔形切除术、胸腔入路纵隔肿瘤切除术。排除标准：（1）术后出现胸腔内感染性病变需延长置管时间者。（2）需二次手术者。按应用的引流管分为多孔硅胶管联合猪尾导管组（联合组）和常规硅胶管组（常规组）。

1.2 材料及引流管置入方式

1.2.1 联合组 将20F多孔硅胶管引流管（广东凌捷医疗器械有限公司生产），经切口、膈肌表面、前纵隔到达胸顶，管口一般不低于锁骨中线第二肋间水平。行单孔胸腔镜［5］手术时引流管经手术切口前脚引出。行单操作孔及多孔胸腔镜［6］手术时，引流管经观察孔引出。8～10F猪尾导管（广东百合医疗科技股份有限公司生产）在胸腔镜直视下经腋后线近膈面处肋间引入，置于后肋膈角，侧孔距壁层胸膜约2～4 cm。硅胶管外接水封瓶，猪尾导管外接引流袋。常规组：采用24 F常规硅胶胸腔引流管，按传统胸腔引流管置入方式置入，外接水封瓶。

1.3 观察指标 采用数字疼痛分级法（numerical rating scale，NRS）［7］评估患者术后12 h、24 h、48 h、72 h疼痛程度；术后24h及总引流量；拔管时间（拔管指征为24 h总引流量≤100 mL，患者咳嗽时水封瓶中无气泡溢出，影像学检查提示术侧肺复张良好）；术后行胸腔穿刺例数和次数；术后住院时间。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入260例患者。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

2.2 术后疼痛程度 联合组术后12 h、24 h、48 h、72 h的NRS 评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2组患者疼痛程度随着术后时间延长呈递减趋势。联合组患者术后均未出现剧痛，在术后12 h及24 h时间点以中度疼痛为主，在术后48 h以后则以轻度疼痛为主。常规组在术后12 h及24 h时间点均有患者感到剧痛且以中、重度为主，在术后48 h以后以轻度疼痛为主。联合组疼痛递减趋势较为显著。见表2。

表2 2组术后NRS疼痛程度比较

2.3 术后24 h引流量、总引流量及拔管时间 联合组术后24 h引流量多于常规组，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后总引流量较常规组多，但差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组术后拔管时间明显短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2组术后24 h引流量、总引流量及拔管时间比较（±s）

表3 2组术后24 h引流量、总引流量及拔管时间比较（±s）

组别 例数 术后24 h引流量（mL）术后总引流量（mL）拔管时间（d）130 295.22±12.523 502.63±72.534 2.13±0.811常规组 130 253.78±27.877 490.16±80.616 3.48±0.917 t值联合组15.463 1.311 -12.541 P值0.001 0.309 0.006

2.4 术后再次胸穿情况和住院时间 联合组术后再次胸穿例数及次数均少于常规组。术后住院时间短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 2组术后再次胸穿情况及住院时间比较

3 讨论

胸腔内生理性负压有维持肺扩张并促进静脉血液及淋巴液回流的作用，若手术将此种负压状态破坏，术后能否有效恢复胸腔内生理性负压，成为促进肺复张及恢复正常血液及淋巴液回流动力的重要因素。目前已经有开展术后经麻醉师完全膨肺后不留置胸腔引流管的研究［1-3］，并指出此种措施患者术后疼痛较轻，恢复快。但若术中存在切缘少量漏气、术中行胸膜固定、术区与淋巴引流区域关系密切等情况下，术后留置胸腔引流管则可动态观察肺漏气情况、评估引流液量与性质、是否出现乳糜胸，以及观察是否出现进行性血胸并发症等，因此大部分患者仍需留置胸腔引流管［8］。

目前胸腔引流管有硅胶导管、乳胶管、中心静脉导管、猪尾导管等，外接引流装置也有传统水封瓶和负压球囊。乳胶管较软故负压较大时易闭锁，猪尾导管对积液的引流效果较好但对积气的引流效果欠佳［9］。传统水封瓶可精确控制压力但装置较重，一定程度上限制了患者活动。负压球囊体积较小但精确控压方面不及传统水封瓶［10］。是否留置引流管、留置何种引流管、应用何种外接引流装置等，应兼顾利于病情观察及引流需求的同时，尽量减少患者痛苦、促进患者康复的目的，个体化进行选择。

本研究中，2组硅胶引流管均将水封瓶作为外接引流装置（联合组中的猪尾导管外接引流袋），结果显示，2组总引流量差异无统计学意义，表明多孔硅胶管联合猪尾导管和常规硅胶管的引流效果基本相当。但联合组患者术后12 h、24 h、48 h、72 h的NRS评分，术后24 h引流量，以及术后拔管时间、再次胸穿情况、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义。提示使用多孔硅胶管联合猪尾导管较常规硅胶管更利于患者术后康复。分析其原因为：（1）20F多孔硅胶引流管管径为7 mm，8～10 F猪尾导管管径为3 mm，其管径较细，对肋间神经的刺激较轻，故术后疼痛较24 F硅胶引流管轻微。（2）将20 F硅胶引流管沿前纵隔向上置于胸顶，外接水封瓶，主要负责胸腔内积气的引流［11-12］。将猪尾导管置于后肋膈角，外接引流袋，主要负责引流胸腔内积液。此种引流方式可同时保证胸腔内积液及积气的引流，避免了常规引流管不能同时兼顾引流积液与积气的弊端。

目前，随着超声刀、能量平台、组织切割缝合器、Hem-o-lock以及术毕常规胸腔内探查有无活动性出血等措施的应用，术后进行性血胸的发病率持续降低。但术后胸腔内负压重建后凝血焦痂脱落［13］、粘连带撕脱［14-15］、组织切割缝合器和Hem-o-lock规格及操作不当［16-17］，以及胸腔内原轻微渗血转为进行性出血情况时有发生。采用多孔硅胶管联合猪尾导管胸腔引流，可有效引流胸腔内积液、积气，最大限度防止因出血量较大或血凝块堵塞引流管导致的引流不畅；同时可根据引流液量和性质评估是否达到需行急诊开胸止血条件［18］，并确定下一步治疗方案。

综上所述，多孔硅胶管联合猪尾导管和常规硅胶管应用于胸外科手术后胸腔引流，引流效果基本相当。但前者术后患者疼痛程度轻，可缩短患者术后带管及住院时间，更利于促进患者术后康复。局限于样本量及评价指标因素的影响，本研究仍存在着许多局限性，其结论尚需更大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。