急救性自体血回输应用于瓣膜置换术后患者的护理

张国新 李纯

南京医科大学附属南京医院重症医学科 南京 210006

出血是心脏瓣膜手术后常见并发症，在心脏瓣膜术后并发短时间大量出血时，血制品输注是一项必不可少的医疗救治措施［1］。但由于申请库血过程耗时较长且可能血源紧张，以致影响失血患者的紧急救治。自体血回输技术是将患者术中出血进行回收、过滤、分离、清洗、净化后再回输给患者，可以在短时间内及时补充患者血容量，同时减少异体血液输注，是目前临床上科学用血和安全用血最佳方式，被广泛应用于各种失血较多的外科手术当中［2-3］。但关于术后患者特别是短时间内并发大量失血的患者床边应用自体血回输技术案例鲜有报道。我科自2015-01—2018-12间对69例体外循环瓣膜置换手术在术后并发大量失血的患者应用自体血回收装置行自体输血，现将该技术的临床应用及护理经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 南京医科大学附属南京医院重症医学科2015-01—2018-12间收治的69例体外循环瓣膜置换手术在术后应用自体血回收装置行自体输血的患者，男40例，女29例；年龄（58.4±14.7）岁。术前EF值（57.9±8.9）%。二尖瓣置换46例（二尖瓣置换同期进行三尖瓣成形6例），主动脉瓣置换17例（5例进行二次主动脉瓣置换），三尖瓣置换2例，同期进行主动脉瓣置换联合二尖瓣置换4例。

1.2 自体血回输物品准备及操作方法

1.2.1 预混抗凝剂（肝素钠25 000 U加入生理盐水500 mL中），床边备好自体-3000P型血液回收机（北京京精医疗设备有限公司），接通电源、常规检查后，在严格无菌条件下按要求依次连接过滤储血器、回收罐、泵管管路、收集袋、废液袋等备用。患者术后留置心包、纵隔或胸腔引流管接无菌胸腔闭式引流瓶（水封瓶内放置无菌生理盐水）。4 h内胸引瓶内引流血液面超过容积的2/3，即在无菌条件下更换胸腔闭式引流瓶备用。将抗凝剂、冲洗用生理盐水1 000 mL、收集袋分别悬挂于设备挂钩上。

1.2.2 回收自体血 执行抗凝剂预冲，过滤储血器对应管路接负压，打开负压，滴入50～100 mL，后减慢滴速至15～20滴/min。在无菌条件下将硬质吸引头连接于进血导管，维持负压吸引胸腔闭式引流瓶内引流血。待全部引流血液吸引完毕后，按手动操作流程依次执行“手动—进血—清洗—排空”等步骤完成自体血洗涤，回收至收集袋内的自体血可应用专用输血器直接回输给患者。收集、洗涤、回输等全过程严格遵守无菌操作原则。

1.3 护理

1.3.1 一般护理 保持ICU病室室温22℃～25℃，湿度50%～60%，并进行紫外线循环风消毒，净化室内空气。经瓣膜手术后患者转入ICU即应用MP60多功能心电监护仪（Philips公司）进行连续ECG、HR、ABP、CVP、SpO2、RR及膀胱温监测，个体化设置监护血压报警范围。密切关注患者的生命体征及患者的尿量，及时发现患者是否存在容量不足，尽量减少血压波动造成的术后出血。体外循环手术患者术中需应用肝素进行全身抗凝，术后及时进行ACT监测，并根据结果应用鱼精蛋白中和残余肝素。留取血常规、凝血常规等实验室检查。胸腔闭式引流瓶内灌注无菌生理盐水，并密切观察引流情况，特别是血凝块较多的引流状态，加强挤捏引流管，保持引流通畅，准确记录引流液性状、引流量。术中低温体外循环复温不充分会致使初入室的患者体温低于正常范围，因此在我们接诊患者后，结合患者膀胱温度数据，及时加盖被服联合应用复温机为患者保暖复温，以减少低温对凝血功能的影响。

1.3.2 回收自体血的护理 严格掌握适应证，接到进行自体血回输的医嘱确认无误后，立即完成回收自体血的相关物品准备。针对术后引流液可能存在凝血块的特点，选择滤网直径不大于40μm的储血灌。为了节省准备时间，以迅速将自体血回输至患者体内，我科早在2015年就优化了物品准备流程，制作了标准化的自体血回输物品准备箱，内含一整套的回收自体血所需一次性耗材及冲洗用生理盐水等，便于我们快速完成物品准备、及时开始洗血操作。在严格无菌条件下，按照操作规程完成各管路的安装，保证各部件连接紧密。经胸腔闭式引流瓶内引血过程中，合理设置吸引器的负压，一般以120～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为宜。经过反复的学习与培训，每位进行自体血回收操作的护士都能将整个回收自体血的过程限制在20 min内完成。区别于术中自体血回收操作，床边回收胸腔闭式引流瓶内生理盐水稀释的引流血，抗凝剂用量可少于常规的术野内引流血。此外，每次离体4 h以上的引流血，将不再进行回收洗涤，以减少感染及其他不良反应的发生率。

1.3.3 自体血回输的护理 术后需进行自体血回输的患者，多存在严重出血的问题，尽快将回收的自体血回输给患者，是及时补充血容量、抢救失血性休克、维持循环稳定的关键。但接受心脏手术的患者，通常会伴有心功能不同程度的下降，因此在输注自体血过程中结合心功能状态，遵医嘱设定个体化的输注速度，并使用带滤网的专用输血器进行自体血输注。自体血在回输过程中密切关注患者的各项生命体征及出凝血情况，警惕发生回收综合征［4］。

1.3.4 促凝止血的护理 瓣膜术后合并大量失血的患者自体血回收的量往往不及引流出血的量；同时由于抗凝剂的使用及凝血因子、血小板等成分的流失，可能进一步加剧凝血功能障碍。因此，在输注自体血的同时，按医嘱有计划地补充和输注凝血因子、异体的血小板、新鲜血浆甚至是异体的红细胞［5］。根据患者病情，合理安排各种成分血制品的输注顺序及速度，必要时开放多条静脉通路，以达到快速补充血容量的同时尽快促凝止血，恢复患者循环稳定的目的。

1.3.5 其他护理 严密观察病情，关注患者引流量变化趋势，及早识别心包压塞及失血性休克等临床征象，及时汇报医生，并迅速做好床边剖胸或急诊再次手术的准备工作。输注自体血后观察患者有无溶血、发热、过敏等不良反应，及时观察记录患者的生命体征并反馈给医生。自体血回收机机器用毕，应严格按照操作使用说明进行机器清洁和保养，以延长使用寿命。

1.4 观察指标 观察与记录患者术后4 h、24 h的出血量（包括心包、纵隔、胸腔引流量）、自体血总回输量，自体输血前后的生命体征、血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT）激活凝血时间（ACT）及凝血酶原时间（PT）等各项实验室检查结果以及自体输血后并发症如发热、过敏、溶血反应等发生的例数，进行再次止血手术的例数等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，数据资料中计数资料采用频数、率表示，计量资料符合正态分布的用均数±标准差（（±s）描述，不符合正态分布的用中位数和四分位数（IQR）表示；自体输血前后参数作配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组69例患者中，4 h、24 h出血引流量，自体血回收量及异体输血量统计见表1～2。再次进行止血手术27例，二次止血术后均未再进行自体血回输。24 h体温超过38.0℃共6例（血培养均未检出病原菌），无过敏及溶血病例出现。输血前后能够维持生命体征相对稳定，见表3。在联合应用止血促凝治疗后其凝血相关实验室检查结果逐渐改善，见表4。经过积极的救治与护理，本组患者均顺利转出至外科病房并痊愈出院。

表1 引流及红细胞输注量统计（±s）

表1 引流及红细胞输注量统计（±s）

表2 其他成分血输注量统计（±s）

表2 其他成分血输注量统计（±s）

表3 回输自体血前后生命体征及快速凝血实验（±s）

表3 回输自体血前后生命体征及快速凝血实验（±s）

表4 出凝血指标及HCT比较（±s）

表4 出凝血指标及HCT比较（±s）

表5 自体血回输前后血常规检查结果对比（±s）

表5 自体血回输前后血常规检查结果对比（±s）

3 讨论

瓣膜置换术患者经历低温体外循环的非生理灌注，离体血液接触非血管内皮、抗凝剂的应用、手术应激刺激组织因子的释放等因素均可导致凝血功能的障碍；而该类手术本身又具有创伤大、外科止血困难等特点［1］。凝血功能障碍、术中止血不彻底、术后血压控制不理想往往是诱发和加重术后出血的危险因素。一旦术后合并大量出血，会严重影响患者的循环状态，甚至危及生命，即需要紧急大量输注血制品以维持循环的稳定［6］。既往经验是应用晶体溶液或人工胶体暂时进行扩容补液治疗，而同时完善备血流程，等待申请的库血输注给患者。而输注库血需要经过采血验血型、交叉配血实验、取血等复杂且耗时的过程，导致血制品输注不及时，一旦库血紧张或血型特殊，将严重影响并发失血性休克患者的紧急救治。

随着技术的不断进步和流程的逐渐优化，进行自体血回收—过滤—洗涤—回输已经成为一项成熟的技术，其简单易行的操作处理过程，可以高效、快捷将回收的红细胞回输给患者。本组均在医嘱下达后20 min内完成引流自体血的洗涤，并输注给患者，及时补充了血容量，维持生命体征的相对平稳，赢得了抢救时间。同时，本组病例中有13例（18.8%）患者进行自体血回输后可以完全不依赖异体输血，而全组病例中占总输血量的50.6%的自体血输注，极大减少了异体血的用量，也减少因异体输血可能引起的传染性疾病和不良反应的发生。当然基于对凝血功能的影响以及对离体血液炎性介质可能诱发炎性反应的考虑，术后引流自体血回输的方法存在着一定的争议［7-8］。既往的多项临床研究表明，自体血在无菌条件下回收后，经约5 600转/分高速离心、洗涤后，超过98%的肝素、游离血红蛋白、炎性因子等成分被清除，并不会加重出血反应［9-12］。但仍需关注的是手术相关的凝血功能异常仍会对患者出血构成影响，因此临床上我们在应用自体血回输的基础上，严格掌握适应证，进行血小板及凝血因子的输注，以达到纠正出血和补足血容量的目的。本组患者在回输自体血同时进行积极的促凝止血处理后，患者的生命体征趋于平稳，其凝血相关实验室检查结果也呈现明显改善趋势。临床工作中，术后短时间内持续大量失血往往是再次进行手术止血的独立指征。应用自体血回输联合促凝止血并不完全能替代外科手术止血。但此期间护理人员在严密病情观察，落实各项急救护理措施的基础上，熟练掌握自体血液回收机的使用，在严格无菌条件下按照操作规程迅速完成术后引流血的回收与回输，能够为瓣膜置换术后并发大量失血的患者赢得抢救时间，更大程度提高抢救患者的成功率。具有实际的社会效益和经济效益，值得在临床上推广应用。