改良局麻注射法减少眼周表皮囊肿皮下瘀血手术1例

李二龙，滕小越

（四川大学华西医院皮肤科，四川 成都，610041）

表皮囊肿又名角质囊肿，是最常见皮肤囊肿之一，直径在0.5-5cm之间，好发于头皮、面部等部位的真皮及皮下组织，常单发。眼周表皮囊肿手术因传统局麻注射法常导致眼周淤血、血肿及色素沉着，影响切口愈合及美观。我科治疗1例眼周表皮囊肿的患者，术中采用精准的局部麻醉注射法，术后切口周围无血肿、淤血，切口恢复良好，达到美容目的。现报道如下：

1 临床资料

患者女，18岁，因“发现左眉皮下包块6月”于 2020年1月20日就诊我科门诊。6月前洗脸时发现左眉部黄豆大小皮下包块，无明显自觉症状，未重视，近3个月内发现包块增长明显至约胡豆大小，偶有发红、压痛，为求诊治就诊我院皮肤科。专科查体：左眉扪及一约1.5cm×1.0cm大小的皮色类圆形包块，表面无破溃渗液，边界清楚，质稍韧，无压痛，移动度尚可（图1）。彩超提示：左眉内侧皮下查见15×10×14mm大小的无回声结节，边界清楚，形态规则，内未见明显血流信号。初步诊断考虑表皮囊肿并于2020年1月14日行皮肤浅表肿物切除术和组织病理学检查。治疗经过：患者取俯卧位、标记切口、常规消毒铺巾；采用2%利多卡因和肾上腺素混合液进行改良局部浸润麻醉；沿标记处逐层切开皮肤至囊肿包膜，钝性分离肌肉、筋膜取除包块（图2-3）；分别采用间断垂直褥式法缝合皮内及单纯间断缝合表皮、消毒、加压包扎。组织病理示：表皮囊肿破裂伴感染，异物肉芽肿形成。

2 诊 断

表皮囊肿

3 讨论

表皮囊肿是一种真皮内含有角质的囊肿，其壁由表皮构成，是最常见的皮肤囊肿之一。临床表现为正常皮色的圆形或隆起型结节，中央可见一开口。囊肿可发生于全身的任何部位，通常见于头皮、面部、颈部、躯干及臀部等[1]。常无明显自觉症状，合并感染时可表现为局部红肿、热痛，囊肿破裂后的强烈炎症反应也可出现波动感。手术切除最好在病变无发炎时进行，当处于炎症期时，通常不可能完全切除，等待炎症消除后再切除；发炎无感染的囊肿可以不经治疗而自愈，但它们往往会复发；如果出现波动感，则需要切开和引流[2]。本例病变处无炎症和感染临床表现，因考虑美观及可能出现的感染风险，患者要求进行手术切除。

由于本例为发生在眼周的表皮囊肿，在手术过程中，若仍选用传统局麻注射法即局麻药物逐层注射浸润，由于眼周皮肤薄，皮下组织分布疏松、毛细血管分布较多，局麻时针头刺破血管很容易导致眼部皮肤皮下瘀血、血肿，严重影响手术视野和伤口愈合[3]。因此，我们采用改良的局部麻醉（精准局部麻醉注射法）：1.选用较小针头注射器（胰岛素针），在无明显血管处作为进针点（图4）；2.缓慢刺入真皮层和脂肪层交界处（此处纤维韧带较多、韧带之间有一定间隙）（图7），可感觉到明显的落空感（图5、8）；3.稍上提注射器，使真皮层和脂肪层形成一定间隙，减少注射时阻力（图9）；4.回抽无血后缓慢推注麻药，可见注射部位明显肿胀（图6）；5.拔出注射器后针眼处无明显渗血（图10）；6.同理，围绕包块周围进行局部注射，直至形成环形皮丘（图11、12）。使用此法的优点在于：1.有效的减少局部瘀血，让手术视野更加清楚，更利于完整的切除包块；2.注射时避开皮下血管，减少术后血肿形成，更加利于伤口愈合，更容易达到美容效果；3.避免因注射位置过深（脂肪层），导致脂膜和脂膜上毛细血管破裂形成的皮下瘀血，影响术后皮肤美观。术后第1天复查切口干燥清洁，对合整齐，切口周围皮肤无淤血、水肿（图13）；术后第7天拆线后见红色线形切口，少量痂壳附着（图14）；术后2月随访患者，切口恢复良好（图15）。此改良局麻注射法可在临床上推广使用。

图1 左眉扪及一大小约1.5cm*1.0cm 的皮色类圆形包块，表面无破溃渗液，边界清楚，质稍韧，无压痛，移动度尚可；图2-3：完整切除包块，彻底止血，清洗及消毒切口；图4：选择无明显血管处作为进针点图5：针头缓慢刺入真皮层和脂肪层交界处；图6：回抽无血后缓慢推注麻药，可见注射部位明显肿胀

图7：皮肤基本组织结构，图8：针头刺入真皮层和脂肪层交界处，图9：上提注射器使真皮层和脂肪层形成一定间隙；图10：注射完成后形成皮丘，针头拔出无渗血；图11-12：围绕包块周围进行局部浸润麻醉，局麻完成后形成环形皮丘；图13：术后第1 天，切口对合整齐，周围无淤血、水肿、渗血、结痂；图14：术后第7 天，拆线后，切口对合整齐，无淤血、色素沉着；图15：术后2 个月，切口恢复良好