以TACE 为基础综合治疗原发性肝癌并门静脉癌栓的研究进展

袁崟鹏 张晓磷（通讯作者）

（1 三峡大学第一临床医学院介入放射科 湖北 宜昌 443000）

（2 宜昌市中心人民医院介入放射科 湖北 宜昌 443000）

原发性肝细胞癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是全球常见的恶性肿瘤，发病率排第6 位。而PHC 患者有44%～62.2%的几率形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），一旦形成PVTT，即可发生黄疸、胸腹水等症状甚至肝内外转移，预后极差，平均中位生存时间只有2.7～4 个月[1]。我国及其它东南亚国家学者推崇外科手术、肝动脉栓塞化疗(TACE)等联合多种治疗手段的综合治疗[2]。

1.TACE联合放射治疗

1.1 TACE 联合外放射治疗

放疗技术蓬勃发展，在PHC 合并PVTT 的治疗中的地位越来越重要。Li[3]等通过3D-CRT 联合TACE 治疗PHC 合并PVTT患者，发现此组患者的MST 明显高于单独TACE 组（11.0 月比4.8 月）。Wu[4]等的回顾性研究显示3D-CRT 联合TACE 治疗的患者OS 明显高于单纯行3D-CRT 或TACE 的患者。Shui[5]等研究了70 例PHC 合并PVTT 的患者，SBRT+TACE 组患者的OS 长于单纯SBRT 组（12 个月比3 个月）。上述研究均显示了体外放疗联合运用较单独应用更佳。总体来说，PVTT 对于放疗比较敏感，只要定位准确，一般可以取得不错的效果。当TACE 与放疗联用时，TACE 针对肿瘤主体，放疗针对癌栓，在保证疗效的基础上降低患者不良反应。

1.2 TACE 联合内放射治疗

目前用于PHC 合并PVTT 的内放射材料主要为钇-90 玻璃微球、碘-125 粒子。钇-90 玻璃微球可发射β 射线。Jia[6]等进行了一项系统性回顾，共纳入了722 例使用钇-90 玻璃微球治疗PHC 合并PVTT 的患者，所有患者的MST 为9.7 个月，常见不良反应为疲劳、恶心呕吐等，且大多不需药物干预，证明钇-90 玻璃微球是一种安全可行的治疗方法。我国运用较多的为碘-125 粒子，其能够发射γ 射线。王龙[7]等对共计911例患者进行Meta 分析发现碘-125 粒子联合TACE 治疗组控制疾病总有效率明显高于单纯TACE 治疗组，且联合组术后肝功能不全和消化道出血的并发症发生率明显低于单纯TACE 组。碘-125 粒子植入可获得良好的局部控制。TACE 联合内放射治疗相对于TACE 联合外放射治疗的优势在于患者的副作用较少，放射性粒子能够长时间杀伤肿瘤组织而不伤害正常组织，患者的生理负担更小，对于肝功能和一般情况相对较差的病人更加适宜。

2.TACE联合区域性治疗

用于PHC 合并PVTT 的区域性治疗有许多手段，这些局部辅助治疗手段在部分患者中甚至可实现门静脉阻塞的再通，但因长期疗效不确切，常常与其他治疗方式联合治疗。

2.1 TACE 联合门静脉支架

门静脉支架治疗PHC 合并PVTT 已有多年历史，这项技术有助于改善正常肝组织门静脉血供，降低门静脉高压，限制癌栓生长空间。刘燕[8]等回顾性分析74 例PHC 合并PVTT患者，其中35 例行单纯TACE 治疗，39 例行TACE 联合门静脉支架置入术，联合组中位生存时间明显长于TACE 组（6.7个月比4.4 个月），两组均未发生4 级以上严重不良反应。魏巍等[9]使用TACE+门静脉支架+碘-125 粒子治疗PHC 合并主干PVTT 患者，患者的生存率得到显著提高。TACE 联合粒子支架植入术报道较少，多为个案或小样本研究，但总体来说TACE 联合门静脉粒子支架的疗效要优于TACE 联合单纯门静脉支架。对于失去手术机会的PHC 合并PVTT 患者，只要癌栓未累计主干，预计术后能够恢复向肝血流，均可以采用此联合治疗手段。

2.2 TACE 联合MWA、RFA 或LA

MWA、RFA、LA 以及HIFU 的原理均为通过各种方式产生热效应，利用热损伤使肿瘤细胞坏死，其中MWA 及RFA 运用更为广泛。李征[10]等纳入19 篇RCT 共1356 例患者进行meta 分析发现，相比较单用TACE 治疗，TACE 联合MWA 治疗原发性肝癌不仅安全性较好，还能提高患者近期疗效和远期生存率，降低复发率。Long[11]等的一项前瞻性研究发现TACE 后行MWA对可提高PHC 合并PVTT 患者的OS（13.5 个月），这显著高于单纯TACE 组。Zheng[12]等回顾性分析了134 例使用TACE联合RFA 治疗的PHC 合并PVTT 患者，其中位OS 达到了29.5个月。区域性治疗发展迅速，定位愈加精确，随着越来越多的研究支持及技术提高，其治疗PHC 合并PVTT 的地位会更加重要。

3.TACE联合靶向治疗

当下运用于PHC 合并PVTT 患者的一线靶向药物为索拉菲尼及仑伐替尼。靶向药作为PHC 合并PVTT 基础治疗，一般即是与其他治疗方法联用。Zhang[13]等荟萃分析了973 例PHC 合并PVTT 患者，其中TACE 联合索拉菲尼组238 例，单纯TACE 组735 例，发现TACE 联合索拉菲尼组的MST 和TTP 也明显延长高于单纯TACE 组。仑伐替尼专用于PHC 合并PVTT 的患者研究较少，Takeda[14]等及Kosake[15]等的病例报道显示TACE 联合仑伐替尼治疗PHC 合并PVTT 具有较好效果。一项旨在比较索拉非尼和仑伐替尼治疗晚期PHC 合并PVTT（Vp3/4）患者疗效的回顾性研究[16]显示仑伐替尼组（n=13）的最佳ORR 以及DCR 明显优于sorafenib 组（n=28）[53.8%比14.3%，92.3%比35.7%]。仑伐替尼联合TACE 治疗PHC 合并PVTT 或发挥更佳疗效。现有研究证实分子靶向药治疗效果确切，是对于PHC 合并PVTT 患者系统治疗的最新方法之一，但其副反应相对较多，所以在采取靶向药物治疗时需要根据患者的全面评估情况采取个性化用药并全程监测管理。

4.结语

TACE 与其它治疗方式联用时常常能够取得优于单纯行TACE治疗时的效果。目前PHC 合并PVTT 的治疗尚未达成统一标准，TACE 联合放射治疗、区域性治疗、靶向治疗等综合治疗方式只是多学科诊疗的尝试，并不是一种机械的排列组合，还有许多其他多学科联合治疗PHC合并PVTT的方式也显示出不错的疗效。综上所述，PHC 合并PVTT 患者的预后差、复发率高、治疗难度高，以TACE 为基础的多学科综合诊治模式是改善此类患者预后并提高生存率的有效途径。