手术室低年资护士对术中非技术技能行为认知的质性研究

沈 莺 彭幼清 黄 莹 张亚娟 张盈盈

(1 上海中医药大学附属曙光医院手术室,上海市 200120，电子邮箱：andreaweng@163.com；同济大学附属东方医院2 护理部,3 手术室，上海市 200120)

护理非技术技能，是指在护理工作中能促进专业知识和技术技能得到更好应用的个人内在品质和人际间的交往技能、管理技能,其包括社会技能和个人技能,是与护理专业操作技能相对的概念[1]。近年来,随着学者们对手术患者安全事件的深入研究,手术过程中非技术技能的重要性逐渐被关注[2-3]。研究表明,作为手术团队重要组成部分的手术室护士,在面对复杂而多样化的手术环境时需要有足够的操作技术和非技术技能应对工作风险[4]。但由于非技术技能内涵根据行业、专业和具体工作内容的不同而有所差异[5]。目前有研究显示,临床护士的人口学特征[6-10]、人格特征[11-14]及教学模式[15]对其非技术技能有一定的影响,但鲜见有关于手术室低年资护士对手术过程中非技术技能行为的认知情况及影响术中具体行为表现因素的调查研究报告。本研究对低年资护士对手术过程中非技术技能行为的认知情况进行质性研究,探讨影响其术中非技术技能行为表现的因素,为促进低年资护士的术中非技术技能行为表现和制订相关培训课程提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法于2018年12月至2019年3月选取上海市两家三级甲等医院手术室低年资护士为访谈对象。纳入标准：(1)目前在职的手术室护士；(2)从事手术室专科工作5年以内；(3)知情同意,愿意参加本研究。排除标准：(1)病产假期间的护士；(2)规培期轮转的护士。按照资料饱和原则,最终确定样本量为15名手术室护士,下文以N1～N15表示,其中男性3例,女性12例；年龄(24.87±0.92)岁；专科工作年限(2.87±0.99)年；文化程度：本科及以上9例,大专5例,高中及以下1例；职称：护师10例,护士5例。访谈对象一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料

1.2 方法

1.2.1 研究方法：运用质性研究中的现象学研究方法对研究对象进行半结构式深度访谈。访谈前,进行自我介绍,向受访者详细解释本研究的目的、方法,征得受访者同意后开始录音并记录。与研究对象确定访谈时间与地点,一般为受访者所在医院手术室、会议室或值班室,访谈时间为40～60 min。访谈中认真聆听,结合情境对部分问题进行深入探究,确定访谈资料无新信息出现,即达到资料饱和时结束访谈。

1.2.2 访谈内容：研究小组根据研究目的、查阅文献后拟定访谈提纲。(1)你认为手术室护士的非技术技能包括哪些能力？(2)你认为手术过程中哪些具体的行为表现属于非技术技能的范畴？(3)护士的技术技能与非技术技能有什么联系吗？为什么？(4)你觉得你或者手术团队其他成员的非技术技能对手术过程或患者有什么意义？(5)有没有某次手术过程中你对自己或团队成员的非技术技能有深刻印象？请描述当时的情况和你的感觉。(6)你觉得有什么途径能帮助你认识和学习非技术技能？

1.2.3 资料分析：访谈结束后24 h内整理资料,采用Colaizzi 7步分析法进行分析[16-17]。(1)转录语音资料,仔细阅读访谈记录；(2)提取与术中非技术技能相关的陈述；(3)对反复出现的有意义的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别相似的观点,升华主题概念；(7)返回研究对象处核实求证。全部访谈结束后综合分析所有资料,以真实反映访谈对象对术中非技术技能的认知和感受。

1.2.4 质量控制和伦理原则：访谈前,邀请质性研究专家、教授对研究者进行访谈技巧及质性研究培训,从研究主题、访谈思路、访谈提纲设置、访谈技巧、资料收集整理及分析方面给予指导。每次访谈由2名研究者对1名受访者进行访谈,其中1名研究者进行访谈,另1名记录访谈内容、观察捕捉受访者表情、语气及补充提问。访谈结束后由其中1名研究者将转录的文字资料与受访者确认后采纳,然后由另外2名研究者分别对所有资料进行转录和编码,最后研究小组共同提取访谈资料主题、陈述内容。访谈时隐去访谈者真实姓名,以字母编号代替,严格遵循伦理学原则。

2 结 果

通过对访谈资料进行分析整理,归纳出3个主题,包括低年资护士的术中非技术技能知识局限、低年资护士学习术中非技术技能的意愿和期望、低年资护士对术中非技术技能行为的认知。

2.1 主题1：低年资护士的术中非技术技能知识局限 大部分受访者对非技术技能有所了解,但对术中非技术技能内涵、分类及行为表现的理解欠缺,区分术中技术技能和非技术技能行为存在困难。

N1：“我认为非技术技能应该是指沟通能力、决策能力、合作能力等,但对术中非技术技能不太了解。” N8：“手术有时候会不顺利,这个时候我会有点紧张,不知道要做些什么,但是有些老师就很镇定,我觉得他们的情绪控制得很好,这个属于非技术技能吧。”N2：“整理手术器械台不属于非技术技能吧,这个应该属于技术技能,且纳入我们操作考试的内容,不过每台手术的器械台不同,有些护士的器械台比较干净整齐,有些就很乱,这是非技术技能不同的原因吗？。”N5：“我不确定一直跟着手术进程传递器械是不是非技术技能,手术台上的事情较多时我会出现手忙脚乱的情况,不知道先做哪个,是不是能够分清楚轻重缓急也属于非技术技能？” N6：“手术过程中与医生的沟通和合作是非技术技能的一种,那说什么话或者怎样回答问题应该是具体行为表现,另外我觉得主动做些有助于手术安全的事情应该也是非技术技能的一种体现。”N11、N13：“不仅仅是沟通,预判医生需要哪些器械、提醒巡回护士接下来准备哪些设备，应该也是非技术技能。”

2.2 主题2：低年资护士学习术中非技术技能的意愿和期望 在访谈过程中我们发现,部分护士对学习术中非技术技能知识表现积极,认为手术室专科护理教育中应该设置符合专科特色的非技术技能培训课程。

N1：“我觉得非技术技能是重要的,老师让我们关注手术野,但是有时候看不到医生在做哪个部位,又不太敢问……有些护士配合手术的时候跟医生沟通很顺畅,氛围很好。”N2：“有些手术过程我不是很熟悉,所以跟不上医生,如果针对性地学习一些相关课程可以帮助我了解手术的特点、器械的用法等,从而更好地配合手术。”N5、N8：“如果有课程教我怎么应对手术过程中的紧急情况、让我不那么紧张就太好了。”部分护士认为优秀护士的经验传授更有助于学习术中非技术技能,快速提高手术过程中的配合能力。N9：“手术过程中我一直看着手术野,总是找不到时间整理我的器械台,但是有的护士就能把器械台整理得很整齐干净,我想知道她是怎么做到的。”N10：“有些护士很厉害,好像没有太关注手术进程,但是医生手一伸他就把器械传递过去了,也会适时地让巡回护士准备一些物品。”N12：“有的护士跟医生配合特别好,有时候还能担任一助的工作,医生也一直夸奖他,虽然科里有医生喜好卡提示我们根据医生习惯准备器械,但是我觉得让老师说说具体经验比看这些喜好卡有用。”N15：“有一次腹腔镜手术中转开腹手术,我第一次碰到这种情况,术前准备不充分,给医生和巡回护士都增加了不少麻烦,但是手术中转的情况不多见,只能多听听优秀的手术室护士的经验汇报了。”

2.3 主题3：低年资护士对术中非技术技能行为的认知 本研究中所有受访者均认为术中非技术技能对保障手术患者安全和提高手术室护理质量有重要作用,但对手术过程中表现的非技术技能行为存在疑惑和顾虑。本次研究发现,手术过程中的非技术技能具体行为表现受到多种因素影响。

2.3.1 专科技术技能是非技术技能行为表现的前提：手术室的专科特色要求护士具备扎实的专科技能,所以低年资护士的培训内容以技术技能为主,包括手术器械台的布局、无菌技术的应用等。N6、N11：“手术室护士基本功要扎实,要熟悉各种手术器械,要详细了解手术解剖位置和手术步骤,这个要求护士具备良好的专科技能。如果对专科技能一知半解就上台工作,对手术的顺利开展非常不利,沟通能力再强都没用。”N9：“我觉得熟练的技术和掌握手术室专科护理常规是配合手术的基础,在这个基础上,从每次手术的配合中积累经验,再从其他老师那里学习与不同团队合作的技巧,提高自己的综合能力。”

2.3.2 术中非技术技能行为的获益感有利于促进行为表现：获益感是指护士在工作过程中能够感知到从事该职业所带来的收获和益处,是对职业价值的认同,从而达到满足的积极状态。获益感能促使护士以积极向上的态度投入到护理工作中并降低离职意愿[18]。N3、N4：“手术前跟医生讨论手术计划和步骤是不是有助于我们了解手术过程,从而有助于准备相应的器械设备；对手术过程有一定的了解后,术中配合也更为主动,医生也会觉得我比较专业。”N5：“有一次感染性疾病手术,我传手术刀的时候提醒主刀医生注意锐器伤,他对我的提醒非常感谢,我觉得很高兴,后来遇到可能会发生锐器伤的器械、缝针我都会提醒医生注意。”N11：“我当时还是小护士,要关腹了纱布还少一块,巡回护士要求医生停止关腹,但是医生坚持是我们没有清点清楚,都要吵起来了,如果不是巡回护士坚持要医生重新检查腹腔,纱布就会遗留在患者体内,事后护士长表扬了巡回护士。这事件让我觉得有些原则性问题是不能退让的,但是又觉得可以改进沟通方式,以至于发生这种情况时不会太紧张。”

2.3.3 手术进程及团队关系对术中的行为表现有影响：每一台手术都需要手术医生、麻醉医生和手术室护士共同合作才能顺利开展,这个过程不仅需要团队成员发挥技术技能,也需要发挥非技术技能来营造融洽的手术氛围和安全的手术环境。N7：“手术快要结束，需要清点缝针、敷料，难免会打扰医生,有些医生认为这个过程打扰到他们手术,消极的情绪会互相影响……其实清点工作不仅仅是护士的责任。” N12：“有时候我在准备器械,没有看到医生把纱布塞进伤口,我希望在这个时候他们能提醒我,在清点时就不会找不到,我也很感谢巡回护士平时会帮我留意我没留意到的地方。”N13：“有的医生认为能无声地传递正确的器械就是一个合格的洗手护士了,但是有时候手术台上需要跟医生确认一些事情，比如手术过程中临时改变手术计划、要使用某些贵重耗材、缝针敷料的清点计数等等,我觉得这些是需要互相沟通的,如果医生不说明,我们就没办法提前准备物品,就会影响手术进展。” N14：“与不同医生合作会出现不同的情况,对比较有主见的医生,我觉得做好自己的事情就可以了,其他医生我会给一些建议,比如哪个设备更适合他操作之类。”

3 讨 论

3.1 术中非技术技能具有专科特性 非技术技能是指出色完成某个专业工作除技术方面要求的知识水平和技术能力以外的技能,如表达能力、沟通能力、团队合作能力、领导能力、自我管理与提高的能力等[19]。因非技术技能具有通用性,本研究中的受访者对非技术技能有一定了解。但是,Mitchell等[20]认为情境意识、压力管理、任务管理、沟通、团队合作的能力是一名优秀洗手护士所必需的术中非技术技能。同时,术中非技术技能行为是区别于手术团队成员专业领域的,特定于手术进程的,可以被识别、评估和培训的行为表现[21]。例如,护士是否对手术团队成员的语言或非语言行为做出回应、是否能意识到患者或手术过程发生了意外情况等属于情境意识能力；当手术过程与原定计划不符时有无主动沟通并调整器械物品需求等属于沟通能力；在关键环节处理他人的干扰或中断事件等属于团队合作能力。此外,有研究表明,手术室低年资护士在处理干扰方面的任务管理能力较低、对外科医生需求的预测能力也较差,传递器械的时间相对高年资护士更长、出错率更高[22]。因此,提高手术室低年资护士对术中非技术技能行为的认知是使其在具备专业知识的基础上,更好地应用非技术技能进行手术任务管理、提高手术工作效率的前提。

3.2 术中非技术技能行为的重要性和影响因素 梁利芹[23]指出,不当的护士行为(如催促手术进度、注意力不集中、对医生的要求处理不及时、用物准备不齐、技术熟练程度低、术中谈论无关话题、推诿责任)会影响手术医生工作情绪,降低对护理工作的满意度,而这些往往不是由于护士本身专业素养跟不上,而是由于其他一些能力不足所致,如沟通交流不佳、自身行为约束不足等非技术技能欠缺。术中非技术性技能对处理意外事件也是至关重要,例如术中意外破坏无菌状态、腹腔镜手术中转为开腹手术等,良好的非技术性技能能让护士对随之而来的压力做出更好地反应和管理[24]。本研究中受访者均认为手术过程中良好的非技术技能行为有利于建立团队间合作关系,能获得手术医生、麻醉医生的认可,保障手术患者安全,实现自身价值。同时也指出低年资护士受到内在因素(专业技术技能、行为获益感)和外在因素(手术进程、团队成员间关系等)的影响,不能保持其术中非技术技能行为的稳定性和一致性。有研究结果显示,真实环境下,由于多种因素(手术种类、患者病情、团队其他成员、设施设备等)会对手术团队成员的非技术技能行为表现产生影响,进而影响技术技能的发挥和患者预期结局[25]。韩雪等[26]指出低年资护士正处于专业知识和临床实践经验结合的磨合期,依赖性较强,所以高年资护士的细心指导、传授自身宝贵的经验,能够快速、有效地帮助低年资护士成长、平稳地度过磨合期。因此,低年资护士在应对各种影响术中非技术技能行为的因素时,可以借鉴优秀的高年资护士在手术过程中的榜样示范和配合经验,熟练掌握术中各环节的非技术技能。

3.3 制订术中非技术技能的培训课程和评价模式 手术室护士作为手术团队的重要成员之一,在手术全程中的各个阶段,护士的非技术技能的缺陷都会成为患者不良事件的潜在因素[27-28],对手术室护士进行在职培训可以提高其专科护理知识、技能水平,使其能应对各种手术环境。本次访谈结果显示,受访的低年资护士认为符合专科特色的非技术技能培训课程对提高术中非技术技能水平是必要的,同时认为手术配合经验的积累同样有助于术中非技术技能行为的掌握。但是,与技术技能培训方式的不同在于,术中非技术技能无法单纯依靠授课、操作示教或反复练习而提高[27],Wunder[29]提出应在对培训对象进行早期专业教育时就将非技术技能的培训内容纳入培训课程体系中,手术室洗手护士一般由低年资护士担任,在职业成长期为该群体提供规范化的培训课程能帮助他们全面认识非技术技能分类、行为标准。此外,科学、有效地评估护士的非技术技能不但有利于护士自身素质的提高,也是护理人力资源评估体系中不可缺少的部分[30]。由于手术过程的特殊性和不可预测性、工作场地和时间的限制,需要制订一个有助于测评手术室护士的非技术技能综合水平、促进非技术技能的教育培训的评价模式,既能提供等级评分,又能对具体行为表现进行反馈,帮助他们正确认识自身非技术技能的优势和不足,快速提高低年资护士术中非技术技能水平。规范化的术中非技术技能培训课程和针对性的评价模式有助于提高手术室护理质量,促进手术室护理学科的发展。

3.4 整合技术技能和非技术技能,提高手术患者安全 本次访谈发现,低年资护士虽然对术中非技术技能有较高的学习期望,但对手术室专科技术技能的重视程度更高,认为专科技术技能是手术配合的基础。洗手护士是直接与外科手术医生配合的护士,其只能在无菌区域范围内工作,例如传递手术用物、缝针、器械等,因为在无菌区域进行各项操作,所以必须掌握无菌技术和严格遵守各项操作流程[31]。然而,Sadideen 等[32]提出,提高患者的安全性和减少医疗差错,不仅取决于技术专长,还取决于如何做出决策,如何沟通相关信息,以及如何协调任务等非技术技能。在手术室护理领域,单纯具有良好的操作技术不足以保证患者在术中的安全,尤其是在危机状态下,不仅考验护士对手术进程和手术意外的决策处理能力、压力管理能力,还需要最大限度地发挥团队的作用,FLin等[27]认为非技术技能是一系列认知心理能力和社会交往能力的综合,只有与技术技能有机整合后才能发挥作用，从而提高手术团队绩效。

4 结 论

随着外科手术学的发展,手术室护理工作量不断增加,而目前中国手术室低年资护士的构成比例逐步增大,已成为洗手护士岗位的主力军[33],但由于处在职业发展初期,其非技术技能行为也较易受到各种因素影响,且低年资护士对术中非技术技能行为的认知不全面。因此,在手术室专科护理教育培训和考核中纳入规范化的非技术技能内容,采用多种教学模式结合的方法,使其认识到配合手术时的非技术技能行为对促进手术顺利开展和保障患者安全的重要意义,以促进低年资护士技术技能和非技术技能的全方位发展。

(作者贡献：沈莺、彭幼清负责文章的构思与设计；沈莺、黄莹、张亚娟、张盈盈负责访谈资料收集；沈莺负责撰写和修订论文；彭幼清负责文章的质量控制及审校,对文章整体负责,监督管理)。