六西格玛管理对气管插管全身麻醉复苏期患者气道并发症发生率的影响

郭先才 李佳雨 李 湘 周汉京

(1 广西壮族自治区人民医院麻醉科，南宁市 530021，电子邮箱：2625608719@qq.com；2 广西中医药大学护理学院，南宁市 530021)

全身麻醉恢复早期，受麻醉、手术、原有基础疾病等多种因素的影响，是患者病情发生变化的高危时期，加强这一阶段的管理可以降低麻醉及手术相关并发症发生率及病死率[1]。麻醉恢复室(postanesthesia care unit，PACU)是全身麻醉术后患者进行短期观察和监护的重要场所。PACU护士需要协助麻醉医师实施气管导管拔出等操作，在拔除气管插管时呼吸道并发症发生率高[2]，而气道并发症与PACU的管理密切相关[3]，但目前国内PACU缺乏一套完整的护理安全质量体系[4]。六西格玛作为一种世界知名企业共同关注并全力推进的管理方法，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以干预，从而达到改进质量的目的[5]。近年来，六西格玛管理方法被越来越多地应用于护理管理，可明显改进护理流程、提升服务、预防缺陷、提高患者满意度[6]。本研究采用六西格玛管理方法对气管插管全身麻醉复苏过程进行持续改进，以降低麻醉复苏期患者的气道并发症发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以在广西壮族自治区人民医院行气管插管全身麻醉手术治疗的4 524例患者作为研究对象。纳入标准：(1)18岁≤年龄≤80岁；(2)术前行动自如；(3)神志清醒，有正常沟通能力；(5)患者病历资料完整。排除标准:沟通障碍、患有精神系统疾病患者。将2018年3～5月收治的2 256例患者作为对照组，将2019年3～5月收治的2 268例患者作为观察组。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组患者采用常规术后复苏管理模式：患者术后进入PACU后，复苏室护士按要求交接患者。(1)依次连接呼吸机、监护仪。(2)正确交接班，包括病情交接、管道交接、皮肤交接、物品交接等。(3)对患者进行复苏治疗，患者达到出室标准后，遵医嘱转运患者回到病房。当患者出现并发症时才采取针对性的处理。观察组在常规术后复苏管理模式的基础上应用六西格玛管理方法进行流程改进。六西格玛改进模式即DMAIC流程[7]：D为界定(define)，M为测量(measure)，A为分析(analyze)，I为改进(improve)，C为控制(control)。具体如下：

1.2.1 界定阶段(D)：(1)根据研究目的，成立研究团队，确定团队的每位成员角色与责任，由手术室护长担任队长，两位高年资护士担任组长，其余护理人员为组员，由队长及组长统筹安排工作，如问题讨论、考试安排、数据收集等；(2)明确此次研究的关键点，即气管插管全身麻醉患者复苏期气道并发症发生率；(3)明确复苏期气道并发症，包括低氧血症、呼吸急促、呼吸抑制、舌根后坠等。

1.2.2 测量阶段(M)：研究团队采用头脑风暴法以及文献检索出导致气管插管全身麻醉复苏期患者出现气道并发症的主要因素，包括科室因素、护理人员因素、患者自身疾病因素等。

1.2.3 分析阶段(A)：针对找出的主要原因，结合我科在气管插管全身麻醉复苏期出现气道并发症的案例进行原因分析。(1)科室方面。① 交接班制度不完善；② 班次安排不合理；③ 人员配置不足，工作量过大。(2)护理人员方面。① 护士专业能力不足；② 护士责任心不足，观察病情不到位。(3)在临床操作方面。① 吸痰操作不规范；② 提前拔管或拔管操作不规范；③ 对麻醉病人苏醒的时间未能把控；④ 复苏室停留时间不够。(4)患者疾病方面。缺乏对易引起气道并发症病例的了解。

1.2.4 改进阶段(I)：通过对原因进行分析后，小组成员积极讨论，提出改进意见，选择改进方案，实施改进策略。具体如下：

1.2.4.1 科室方面：规范交接班流程，制定交接本，包括复苏交接时患者的生命体征、管道情况、特殊情况、签名栏等20个条目，要求交接时完善交接本并签名。对于班次安排，在以前按时间段安排的班次上增加分组上班制度，设立组长，组长由高年资护士担任，组员在组长的指导和监督下工作。对于人员不足则根据手术量合理安排护理人员，较之前增加备班人员，并要求备班人员30 min内必须到达科室。

1.2.4.2 护理人员方面：严格按照医院的考核制度对护士进行理论知识及操作技能的考核，如对护士三基理论知识考核、呼吸机的使用、简易呼吸器的检测及使用、吸痰法等。在此基础上，增加以下措施。(1)增加科内考核，要求工作年限在2年以下的护理人员进行月考，3年以上工作人员季度考核，考核分数理论成绩80分以上、操作成绩90分以上方可上岗，并将考核成绩纳入绩效考核。(2)增加学习机会，即每月护士例会指出当月的护理问题并展开讨论，增加特殊病例学习、护理查房、业务学习等，加强对护士的责任心再教育，培养护士的慎独精神。(3)在病情观察上更改为专人专管，从患者进入复苏室直到患者安全返回病房为止，都由专管护理人员监护，一位护理人员专管1～2位患者，病例记录也由专管人完成。

1.2.4.3 临床操作方面：(1)因呕吐容易引起误吸，造成呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸并发症，因此在拔管前后都对患者进行及时有效的吸痰，对已发生呕吐患者及时清除呼吸道分泌物，患者清醒后鼓励其咳痰，防止患者发生气道并发症；(2)拔管操作由单人遵医嘱拔管改为双人遵医嘱拔管，确保拔管时的正确操作，在拔管时防止未抽尽气管导管套囊内空气即拔管，且拔管时动作轻柔，拔管后及时供氧，并嘱患者咳嗽、复述姓名等以再次确认患者是否已苏醒及肌力是否已恢复。根据患者恢复情况、复苏室床位情况、转出复苏室标准等决定患者观察时间，并在原来观察时间上延长5～10 min。

1.2.4.4 患者疾病方面：通过对麻醉医生的咨询及大量文献检索总结出易引起气道并发症的病例，如心脏病患者[8]、帕金森病患者[9]、麻醉使用了右美托咪定的患者[10-12]、肥胖患者、阻塞性睡眠呼吸综合征的患者[13]等。这几类患者属于容易引起气道并发症的高危人群，进入复苏室后需挂上特殊标识。对于做了心脏手术的患者，要求送入ICU进行观察复苏，所有患者都需要严格地进行病情交接班，增加观察时间，达到拔管指征后，由高年资医生及高年资护士在场拔管，并备好紧急插管箱及抢救物品，拔管后立即面罩吸氧或经鼻导管吸氧，保证此类高危患者的气道安全。

1.2.5 控制阶段(C):要将改进阶段所取得的成果保持下去，就必须要制订标准的管理流程，并明确职责，进行质量监控。因此，强调并完善了相关流程，包括护理人员学习和考核制度、出入复苏室流程及标准、拔出气管导管的指征及标准、拔管前后病情观察的内容及标准、Steward苏醒评分的评分细则等。每天由组长进行监督，护长进行检查，定期进行考核，看改进措施是否到位。

1.3 观察指标 比较两组患者麻醉复苏期低氧血症、呼吸急促、呼吸抑制、舌根后坠等气道并发症的发生率。其诊断标准如下：(1)低氧血症。患者PaO2低于60 mmHg 或呼吸空气时脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)低于90%[14]。(2)呼吸急促。表现为呼吸频率加快，呼吸费力、鼻翼扇动，肋间、肋弓下和胸骨上窝吸气凹陷(三凹征)等呼吸窘迫体征[15]。(3)呼吸抑制。呼吸功能指标达到以下任何一项为呼吸抑制，即潮气量(VT)≤ 5 mL/kg 或低于基础值 25%、呼吸频率≤8次/min、SpO2<90%、PaCO2≥50 mmHg或呼吸停止时间≥15 s[16]。(4)舌根后坠。患者舌肌松弛，仰卧位时在重力的作用下舌体坠向咽部[17]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

观察组患者麻醉复苏期的低氧血症、呼吸急促、呼吸抑制及舌根后坠的发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者气道并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

气管插管全身麻醉手术结束后，由于各种麻醉药的作用尚未完全清除，患者循环、呼吸功能尚未稳定，容易发生气道梗阻、通气不足、呕吐、误吸等并发症。有研究发现，患者在气管插管拔管后的任何时间都可能发生计划外插管，非刺激性、非心脏手术术后72 h内意外呼吸衰竭的发生率为0.83%～0.90%，非预期呼吸衰竭有一半发生在术后的前3 d[18]。因此，强化护理管理方法、提高护理人员的工作能力，对预防和减少患者气道并发症尤为重要。

3.1 六西格玛管理方法重视环节控制，通过流程改进来减少缺陷以提高护理质量 传统的质量管理方法往往只注重结果，通过终末质量监控判断质量的好差。六西格玛是一种针对工业中零失误的(每百万事件3.4个误差)结构化的、分析性的、逻辑性的解决问题的方法[19]，重点是将所有的工作作为一种流程，通过流程优化，环节控制，最终提高质量。本项目通过六西格玛5个严谨的步骤，找出引起气道并发症的根本原因，分析原因、解决问题，建立了更加完善、可操作性强的工作流程，从而提高了护理质量。

3.2 通过六西格玛管理方法降低了复苏期气管插管患者气道并发症的发生率 本研究结果显示，观察组患者采用六西格玛管理方法并进行改进后，低氧血症、呼吸急促、呼吸抑制、舌根后坠等气道并发症的发生率均低于对照组(均P<0.05)。本研究应用六西格玛管理方法总结出了引起复苏期气道并发症的原因，并对原因进行分析，进而做出改进，整个改进过程护士临床操作技能、安全意识、气道管理知识等都得到提升，相关制度得到完善，护理质量有所提高，从而降低了复苏期气管插管患者气道并发症的发生率。

3.3 六西格玛管理方法体现了团队精神 整个六西格玛改进过程从发现问题、分析问题、解决问题都体现了团队合作精神。本项目不仅达到了改进目的，也凝聚了团队合作精神。因此六西格玛管理方法不仅可以用来解决问题，也为管理者提供了一个可借鉴的管理方法。

综上所述，在麻醉复苏过程中呼吸道的管理是保证患者安全的重要环节，如果气道管理不当，将导致患者缺氧、窒息，直接威胁患者的生命安全。本研究通过探讨六西格玛管理对气管插管复苏期患者气道并发症发生率的影响，针对问题找出主要因素，制定出更优、更规范的护理管理及操作流程，证实六西格玛管理方法能有效降低气管插管复苏期患者气道并发症的发生率，提高了患者的安全。