基于保护动机理论的延续性护理对肝硬化患者自我护理能力、生存质量及再住院的影响

陆柳雪 韦素雨 黄彩妹 韦惠云 黄 莉 许凤雯

(右江民族医学院附属医院1 护理部，2 消化内科，广西百色市 533000，电子邮箱：1329557080@qq.com)。

肝硬化是一种慢性进行性弥漫性肝病，是我国常见疾病和主要致死病因之一[1]，常用治疗方法有病因治疗、抗肝纤维化、积极防治并发症、血液净化(人工肝)、介入治疗、肝移植等[2]。该病病程长、并发症多、治疗周期长，严重影响患者的生活质量[3]，大多数患者出院后仍需继续进行自我康复治疗。延续护理是指在患者出院后依然为其提供护理,以达到提高患者自我管理能力、纠正不良生活习惯的目的[4]。目前延续护理常采用的方法有电话随访、家庭访视等，但是由于人力、物力等客观因素，不能进行长期、有效的追踪。保护动机理论(protection motivation theory，PMT)是美国学者Rogers等[5]在健康信念模式的基础上建立起来的，是行为改变的重要理论，其作用机制是个体在感知疾病的严重性及易感性的基础上，用认知调节过程的威胁评估及应对评估来诠释行为改变的过程，其依据7个核心变量的特征(易感性、严重性、外部回报、内部回报、反应效能、自我效能、反应代价)，从动机因素的角度促使患者产生行为适应性反应[6]。本研究基于PMT对肝硬化患者进行出院后的延续性护理，观察该护理模式对患者自我护理能力、生存质量、再次住院率及住院间隔时间的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年7～10月在我院消化内科、感染性疾病科住院治疗后病情稳定达出院标准的78例肝硬化患者作为研究对象。入组标准：诊断符合《内科学》[7]中肝硬化诊断标准，并经血生化、影像学检查等确诊;具有小学及以上文化程度，年龄30～70岁；意识清晰，无认知功能障碍，具有一定的沟通能力；可电话联系并会使用微信、QQ等信息工具，且对本研究知情同意。排除标准：并发上消化道大出血、肝性脑病、肝癌等严重并发症或合并严重的心脑血管、肺、肾脏疾病，短期内可能死亡的患者。按随机数字表法将78例患者分为研究组和对照组各39例，两组患者性别、年龄、职业、婚姻状况、居住状况、文化程度、病程以及入院当天自我护理能力总分、生存质量总分、肝功能 Child-Pugh分级[8]比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本次研究经过我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 延续性护理方法

1.2.1 对照组：患者出院时给予出院指导，告知患者复诊时间,出院后每月电话随访、门诊复诊1次，持续12个月。随访内容如下:(1)每月电话随访，主要了解患者的饮食、休息等情况,嘱其合理饮食、规律作息,并督促患者改正不良生活习惯。(2)了解患者目前病情、治疗与复诊情况,告知患者遵医嘱用药的重要性，勿擅自用药、停药等。(3)向患者及家属讲解疾病的相关知识,包括适当休息、锻炼，监测体重、腹围的重要性，以及如何识别出血、感染等并发症，及时发现病情变化，使患者充分了解疾病治疗和护理干预的价值；同时疏导患者消极、恐惧、焦虑等不良情绪,增强患者的治疗信心及对医护人员的信任,提高患者的依从性。

1.2.2 研究组：在对照组护理的基础上，采用基于PMT的延续性护理。课题组成员对全体护士进行PMT的理论知识、评估方法及沟通技巧等内容的培训，掌握其基础知识、要点，并以PMT为指导，针对肝硬化患者的7个核心变量进行系统分析，制定PMT延续性护理干预模式，持续护理12个月，具体方法如下：(1)评估肝硬化患者PMT 7个核心变量状况。① 严重性，指患者对肝硬化相关知识缺乏，自我护理能力及生存质量差；② 易感性，指患者缺乏对肝硬化自我护理重要性的认识，易导致并发症增多、病情加重；③ 内部回报，指患者认为喝酒能满足酒瘾发作并带来喜悦；④ 外部回报，指家属、朋友未意识到喝酒会加重肝脏损害，加快并发症的发生而导致病情恶化；⑤ 反应效能，指患者未感知到自我护理行为及健康的生活方式的获益感；⑥ 自我效能，指患者缺乏改变不健康行为的信心；⑦ 反应代价，指患者认为规律服药、按时复诊浪费时间，酒瘾发作难以忍受，喝酒可以缓解，清淡饮食影响食欲。(2)针对肝硬化患者保护动机的7个核心变量状况实施干预。① 建立微信群、QQ群。入院时，课题组成员与患者建立微信群及QQ群，收集患者一般资料(姓名、年龄、家庭住址、经济状况、心理、相关病情、出院时间等)并对患者进行个性化的评估。② 健康宣教。每个月组织专科护士在微信群或QQ群里对患者进行健康宣教1次，推送内容包括肝硬化相关知识(如病因、发病率、临床表现、防治、护理、预后等)、健康生活指导(如限水、低盐、合理饮食、监测体重、腹围、尿量、忌食坚硬粗糙食物、禁止饮酒、适量运动、规范用药等)，以及并发症相关知识宣教。从而让患者了解肝硬化对健康的危害，意识到健康生活方式及自我护理能力可以延缓病情的进展，减少并发症的发生；强化内部回应，让患者家属参与其中，并弱化外部回应，让家属及亲朋好友意识到酒精对肝硬化的危害，主动监督患者戒酒，帮助患者建立健康的生活方式。③ 同伴教育。每个月进行1次同伴教育，邀请肝硬化治疗较成功并且自我管理意识较强的患者在群里与大家分享经验，增强患者信心，提高反应效能。④ 回院复查：出院后每3个月要求患者回院复查肝功能1次，以评估病情进展情况，以及有无并发症发生；要求患者及家属每6个月回院参加公休座谈会1次，由专科护士再次对患者进行自我护理能力、生存质量评估，对效果不满意的患者再次进行健康教育，强调配合治疗的重要性，并要求家属监督患者。对不能回院的患者，在微信群或QQ群上与患者交流、评估。

1.3 评价指标 (1)自我护理能力：分别于患者出院前1天、出院6个月、出院12个月时，采用自我护理能力测定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)[9]评估患者的自我护理能力，该量表共4个维度(43个条目)，包括自我概念(8个条目)、自护责任感(6个条目)、自我护理技能(12个条目)、健康知识水平(17 个条目)。“非常不像我” “有一些不像我” “没有意见” “有一些像我” “非常像我”分别计 0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，其中 32 个条目为正向计分，11 个条目为反向计分，总分为 172 分，分值越高表明自我护理能力越强。2000 年，我国台湾学者 Wang等[10]将该量表翻译为中文版，修订后量表内容效度为1.0，Cronbach α 系数为0.86～0.92，重测信度为 0.91，显示中文版 ESCA具有良好的信效度。(2)患者生存质量：分别于患者出院前1天、出院6个月、出院12个月时，运用中文版健康调查简易量表(MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)[11]对患者的生存质量进行评价。SF-36量表共8个维度，即总体健康、躯体疼痛、生理职能、生理功能、社会功能、情感职能、精神健康情况、精力,共32个条目，每个条目均采取1～5级评分，总分32～160分，得分越高，生活质量越好。采用ESCA量表及SF-36量表进行评定时，向患者解释量表填写的内容、方法，由研究人员指导，对于自行填写困难者，则由患者陈述，研究人员准确代其填写。(3)再次入院率：实施延续护理12个月内，通过电话、微信、QQ回访及病案信息查询，统计患者因病情加重或并发上消化道出血、感染、肝性脑病等肝硬化失代偿期并发症需要再次入院(1次及以上)治疗的例数。(4)住院间隔时间：1年内再次入院患者中的出院时间与再次入院的时间间隔。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用两独立样本t检验,重复测量资料比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间ESCA评分比较 两组患者ESCA评分均有随时间延长而变化的趋势(F时间=19.971，P时间<0.001)；两组间ESCA评分差异有统计学意义(F分组=336.755，P<0.001)，其中研究组出院后6个月、12个月时ESCA评分均高于对照组(均P<0.05)；分组与时间有交互作用(F交互=241.860，P<0.001)。见表2。

表2 两组患者不同时间ESCA评分(x±s，分)

2.2 两组患者不同时间SF-36评分比较 两组患者SF-36评分均有随时间延长而变化的趋势(F时间=20.939，P<0.001)；两组间SF-36评分差异有统计意义(F分组=1 606.464，P<0.001)，其中研究组出院后6个月、12个月时SF-36评分均高于对照组(均P<0.05)；分组与时间存在交互作用(F交互=551.963，P<0.001)。见表3。

表3 两组患者不同时间生存质量评分比较(x±s，分)

2.3 两组患者再次住院率、住院间隔时间比较 出院12个月内，对照组再次住院11例(28.2%)，其中再住院1次有8例，再住院两次及以上有3例；研究组再住院4例(10.3%)，均为再入院1次。研究组再次住院率低于对照组(χ2=4.044，P=0.044)。研究组4例再住院患者的住院间隔时间为(6.13±0.85)个月，对照组11例患者的住院间隔时间为(3.75±1.04)个月，研究组住院间隔时间为长于对照组(t=4.089，P=0.009)。

3 讨 论

3.1 基于PMT的延续性护理能提高肝硬化患者的自我护理能力 延续性护理的宗旨是在患者出院后的康复阶段提供最佳的治疗护理方案,帮助患者及家属进一步了解疾病的相关知识,从而促进患者康复并提高其生活质量[12-13]。PMT干预模式作为一种新型的护理手段，已应用于饮酒、吸烟、预防儿童跌倒、冠心病、糖尿病、安全性行为等健康教育并取得较好的成效[14-16]。我们在前期的课题研究中将该模式应用于幽门螺杆菌感染患者的护理，也取得明显的效果[17]。肝硬化病程迁延，严重影响患者生活与身心健康，患者自理能力与病情转归有关联[18]。我们采用PMT对研究组肝硬化患者进行延续护理，结果显示，患者ESCA评分有随观察时间延长而增高的趋势，并且出院后6个月、12个月时ESCA评分均高于对照组(均P<0.05)，说明PMT可提高患者的自我护理能力，这是因为基于PMT的延续护理在一定程度能提高患者肝硬化相关知识的储备，激发患者自我保护的能力。因此医护人员应当在不同时期根据患者病情提供相应护理，以提高肝硬化患者的自我护理能力，提高生活质量。

3.2 基于PMT的延续性护理能提高肝硬化患者的生存质量 本研究结果显示，研究组患者SF-36评分有随观察时间延长而增高的趋势，并且出院后6个月、12个月时SF-36评分均高于对照组(P<0.05)，说明基于PMT的延续性护理能提高肝硬化患者的生存质量。基于PMT的延续性护理的核心是认知过程，包含威胁评估及应对评估两方面[19]。本研究在干预前首先对患者7个核心变量进行评估，然后给予针对性的护理干预，使患者认识到肝硬化的危害，以及不良生活习惯会影响肝硬化的治疗、预后，从而主动调整生活习惯，改变不良生活方式，进行自我健康管理，从而提高患者生存质量。

3.3 基于PMT的延续护理能降低患者的再住院率并延长再住院时间 本文结果显示，研究组患者再次住院率低于对照组(P<0.05)。在基于PMT的延续护理过程中，责任护士与患者及家属加强沟通、交流，共同支持、应对患者遇到的各种问题，使患者获得高质量的连续护理,提高了患者的自我护理能力，从而降低患者的再次住院率，延长患者住院间隔时间。同伴教育是由具有相同或相似体验、生活背景等特征的人群将已获得的信息、知识或观念传递给同伴,从而提高健康教育及护理支持效果[20]。我们每个月进行1次同伴教育活动，邀请肝硬化治疗较成功并且自我管理较强的患者在群里与大家分享、交流经验，将正确的治疗、预后信息传递给患者，从而增加其他患者的信心。

综上所述，基于PMT的延续性护理干预模式可提高肝硬化患者的自我护理能力，改善其生活质量，降低再次入院率，延长住院间隔时间。该干预模式方法简单，效果明显，值得推广应用。