医院、社区协调共管模式对老年高血压管理效果的评价

王军民 王文娟

[摘要] 目的 該文主要针对医院、社区协调共管模式在老年高血压管理中的治疗成果进行评价，并最终通过讨论总结出适合医院、社区的最佳管理模式。方法 2018年5月—2019年5月间该次研究主要从某社区筛选符合标准的老年高血压患者共计260例，按照随机分组的方式，划分对照组及观察组各130例。在对照组中，主要采取的是社区医院护理人员常规性的管理模式;而在观察组中，主要采取的是医院、社区两者相互合作的管理模式，结合医院所具备的医疗技术以及社区的资源整合优势对老年患者高血压疾病实施管理。其次，还要将两组患者的规范管理率、血压控制率以及平均收缩压力、平均舒张压、BMI与杜氏高血压进行生活质量的评估。结果 在规范管理率、血压控制率方面进行干预后，观察组的管理效果要高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。另外，在高血压生活质量评分方面，对于两组在体质指数、平均收缩压及平均舒张压的比基线值等相关干预效果显示，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。结论 医院、社区协调共管模式能明显提高社区高血压管理、防治水平。

[关键词] 医院;社区;协调共管理;高血压;预防

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）08（a）-0081-04

[Abstract] Objective This article mainly evaluates the treatment results of the hospital and community coordination and co-management model in the management of elderly hypertension， and finally summarizes the best management model suitable for the hospital and the community through discussion. Methods From May 2018 to May 2019， in this study， a total of 260 elderly hypertensive patients meeting the criteria were selected from a certain community. According to the method of random grouping， 130 cases were divided into the control group and the observation group. In the control group， the routine management mode of nursing staff in community hospitals was mainly adopted; while in the observation group， the management mode was mainly adopted in cooperation between the hospital and the community， combining the medical technology possessed by the hospital and the communitys prevention mode. The advantages of resource integration implement management of hypertension in elderly patients. Secondly， the standard management rate， blood pressure control rate， average systolic pressure， average diastolic pressure， BMI and Dushi hypertension of the two groups of patients should be evaluated for the quality of life. Results After intervention in the standardized management rate and blood pressure control rate， the management effect of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. In addition， in terms of the quality of life scores for hypertension， the observation group is better than the control group， and there is a statistically significant difference between the two groups in terms of the system index and the average systolic blood pressure level 1 average diastolic blood pressure compared to the baseline value（P<0.001）. Conclusion The hospital and community coordinated co-management model can significantly improve the management and prevention of hypertension in the community.

[Key words] Hospital; Community; Coordination and co-management; Hypertension; Prevention

高血压不仅会随时威胁人类心脑血管的健康，在治疗的过程中也会损耗巨大的医疗资源。高血压患者的治疗不仅给普通家庭造成了巨额的经济压力，还给患者的生存质量造成了极为不利的影响。在中国，当前阶段的老年高血压患者群体已累积高达49%，老年人是高血压发病率最为严重的群体，其血压波动过大，同时“晨峰”出现几率较高。在此情况下，只有通过规范性的降压防治，就能将老年患者脑卒几率降至40%，心血管发病降至30%。老年高血压患者主要聚集在社区，平时定期随访社区老年高血压患者值得重视。该文在综合国内外医院管理模式的基础上，2018年5月—2019年5月间主要从某社区筛选符合标准的老年高血压患者共260例为研究对象，通过采用医院和社区协调共管理模式，对老年高血压在这种管理模式下预防效果进行分析。现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

本次研究主要从某社区筛选符合标准的老年高血压患者共计260例，按照随机分组的方式，划分对照组及观察组各130例。常规护理组为对照组，医院、社区协调共管为观察组。该文选择的两组患者中，在年龄、性别等基本资料上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  入选标准

①该次判断标准主要选择了2010年版《中国高血压防治指南》中对高血压的判断，根据高血压分类指南和心血管危险性分层指南，按社区高血压管理实施，规范化管理;②年龄≥35岁;③该次选择所有患者都没有沟通障碍，并且具备阅读的能力，并且经过所在区域的伦理委员会批准;④在社区定居3年以上，并且在短期内没有搬家的想法。

1.3  方法

1.3.1 观察组  采用医院、社区协调共管模式，管理老年高血压，最重要的是将医院技术人员纳入考量范围当中，并且对社区资源进行有效整合，从而对老年高血压进行管理与治疗。

（1）管理方式：①通过调查，可以发现影响社区高血压防治的关键因素，以及对现有问题和局限性的防治，并制定适当的管理措施和方法来解决重大难题;②主要治疗对象包括心力衰竭，肾脏疾病，周围血管疾病和老年高血压难治性高血压等特殊人群，并考虑到不同患者类型的特点，实施了个性化治疗，优化治疗和综合干预;③科学地制定降低血压的总体目标和子目标，并使用个性化的管理方法来评估综合的患者因素，血压水平，对治疗的反应，综合干预的目标以及根据血压控制标准逐步淘汰防治，改善患者状况;④根据所选患者的经济状况和个人的反应状况，根据疗效、经济性、适用性等合理选择可以服用的药物，以此来提高患者治疗的依从性，从而达到降压作用，并让患者始终坚持治疗;⑤医院和社区管理协调用于管理社区性老年高血压，指导家庭成员参与管理和监督，并积极进行家庭管理。

（2）教育方式：①举办有关老年人高血压的健康教育讲座，编写健康教育手册，定期评估患者对高血压相关知识的了解，并进行实时教育和指导;②根据高血压患者的生活方式和认知误解，并通过针对全民健康教育采用高度针对性和适用性的指南，对高血压患者和依从性差，并且特殊的病例，在后续过程中采取针对性健康教育和指导方式;③在治疗过程中，对高血压患者及其家属采取健康教育管理方式，并通过接受家庭生活方式治疗作为药物治疗的;④利用针对性的治疗方式，同时考虑现阶段治疗的基本目标，让老年高血压患者亲友都能有所了解目标的最终意义。让亲友们也能够积极地与医生进行配合、调控，并定期进行跟进指导，以求最快速度达到目标;⑤在患者治疗过程中，开展示范性的宣传教育，让患者意识到保健與药物治疗的重要性，以此来严格控制患者血压与体重，患者症状改善明显。将改善效果明显的患者作为健康教育的典范，以此来提高患者的防控意识，促进了社区高血压的防治;⑥对社区全体成员进行教育，促进对高血压患者的积极预防和治疗，参与家庭成员的管理和监督，并参与社区以改善预防和治疗。

（3）在随访的过程中进行多元形式的跟踪指导，综合定期或者不定期的跟踪方式，以家庭为单位，进行及时性走访、调研。在随访的过程中，通过医院、社区协调的共管模式，并且向患者提供自我管理注册评估表，其内容涵盖了患者的血压、腰围、生活方式以及药物治疗等。这些自我评估的内容将会对管理人员进行定期性的检查。通过规范性的评估能够及时了解高血压患者的当前情况是否正常，防范患者不良习惯的滋生，强化患者参与治疗观察的依从性。让患者能够亲身体验到防治的真正效果，以便随时依据现实情况调整治疗方案。

（4）双向转诊：通过建立医院-双向转诊绿色通道社区，建立双向转诊对人员职责、人工进行细化，建立合理、科学、规范的转诊条件与程序。

1.3.2 对照组  针对这一组别的患者，主要由社区采用常规方式对患者进行管理。

①常规管理：建立高血压患者的数据文件，对高血压进行诊断，根据血压及相关信息进行评估，制定预防和治疗方案，定期检查，指导并实施社区高血压管理程序。

②健康教育：在社区里，医护人员通过向高血压患者发放健康教育相关的资料以及创建相关信息的专栏进行高血压健康教育的治疗知识宣传。

③随访指导：在随访实施定期计划后，对于社区老年高血压患者进行电话访问、定期上门调查，实施量血压、称体重等检查，及时了解患者病情，酌情治疗。

1.4  观察指标

规范管理率、血压控制率、杜氏血压生活质量、BMI、平均收缩压、平均舒张压。

1.5  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，进行t检验;计数资料比较采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者规范管理率及血压控制率比较

观察组的规范化管理率和血压控制率显着高于基线值，差异有统计学意义（P<0.05），也显着高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组在干预后的规范管理率与血压控制率均高于基线值，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  两组患者杜氏高血压生活质量量表评分及BMI比较

观察组干预后高血压的杜氏高血压生活质量评分明显高于基线值，差异有统计学意义（P<0.01），也明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;干预后的BMI观察组明显低于基线，差异有统计学意义（P<0.01），也显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3  两组患者平均收缩压及平均舒张压比较

观察组干预后的平均收缩压及平均舒张压较基线值均显著降低，差异有统计学意义（P<0.01），也显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3  讨论

该文探讨通过医院、社区协调共管模式的背景下，针对社区老年高血压患者进行防治的一系列问题。通过社区高血压预防治疗的困难环节分析，相对应地进行治疗方案的确定。主要是分阶段、分日期来实现最终的防治目的，有效地达到高血压患者治疗疾病的个性化优化管理，并实现最佳防治效果。

在防治的过程中，最为关键的环节就是更多地了解高血压患者不同心血管威胁因素、靶器官的损伤以及临床性疾病的综合性干预防治。在此过程中，我们也了解到。对于社区高血压患者这类特殊性群体，在以往的常规型分期治疗结果中并未达到良好的成效。但是，通过观察组在社区、医院协同共管模式采取后，在定期或者不定期对于社区高血压患者进行访问、宣传、检查后，发现观察组在干预后的平均收缩压、平均舒张压等都有显著降低的现象，同时血压控制率相较基线值而言具有明显性的提高，这些结果都远远超过对照组，更让人值得称赞的是其结果也高于国内平均治疗水准。

高血压患者通常与生活质量显着下降有关。生活质量对高血压患者具有一定的影响，在预防和改善层面上来说，也具有一定的预防作用，也是预防和治疗高血压的敏感指标。该次研究主要采用了“杜氏高血压生活質量量表”对高血压的患者的生活质量进行评估，通过指出患者不良生活习惯，并进行健康指导教育来改善患者生活质量，从而适当减少药物降压频率，并采取综合干预措施缓解症状。这些综合作用显著改善了高血压患者的生活质量。

高血压患者的治疗需要长期性进行，在治疗过程中，药物对于患者所引起的不良反应也是治疗必须重视另一项风险因素。因此，患者若想快速让自己的病症得到有效地缓解，就必须积极配合治疗，遵循健康的生活方式，培养良好的生活习惯，做到严格对待自己的病情。那么，在院方治疗高血压患者的同时，也应该结合患者的家庭实际情况以及降压药的个别不良反应，进行综合性的治疗评价，然后制定出个性化的治疗方案，有效缓解患者的病情。

4  结论

综上所述，通过以上结果显示，对于老年高血压患者实施医院、社区协调共管的治疗方式，不仅可以综合性的进行患者治疗资源的优势整合，还能有效降低患者的血压值。通过本次选取社区案例的重难点问题分析，强化高血压患者的健康教育指导，强化社区高血压患者的优化管理，促进社区高血压患者管理水平的有效提高。说明本次所实施的管理模式能够进行广泛性的推广应用。未来，针对高血压的防治干预领域将进行进一步的治疗，这也需要进行长期性的预防治疗评价。

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（收稿日期：2020-00-00）