追踪方法学在病案管理工作质量持续改进中的应用

冷冬梅

[摘要] 目的 探析追踪方法学在病案管理工作质量持续改进中的应用效果。方法 选取该院2017年1—8月收集的1 000份病案作为研究对象，均分为两组，对照组和研究组，每组500份，对照组采取传统的病案管理方法，研究组于2017年8月组建病案管理小组，运用追踪方法学对管理各个环节进行追踪研究，首先在系统上查找流程中的不足和缺陷，经过小组讨论，对系统流程进行全面评估和分析，对于出现的不足之处进行整改和优化，做到完善体系，提高工作质量的效果。结果 与对照组相比，研究组出院病案3 d内的回收率（98.0%）、ICD编码准确率（97.2%）均有显著提高，病案首页缺陷率（3.0%）明显下降，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 应用追踪方法学能够有效规避病案管理工作中各环节的缺陷，在持续改进病案管理工作质量中发挥重要作用。

[关键词] 追踪方法学;病案管理;工作质量;应用

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）08（a）-0007-03

[Abstract] Objective To analyze the application effect of tracking methodology in the continuous improvement of the quality of medical record management. Methods 1 000 medical records collected in the hospital from January to August 2017 were selected as the research objects， and they were divided into two groups， a control group and a study group， each with 500 cases. The control group adopted traditional medical record management methods， and the study group adopted medical record management team was established in August 2017 to use tracking methodology to track and study all aspects of management. First， find the deficiencies and defects in the process on the system. After group discussion， the system process was comprehensively evaluated and analyzed. The deficiencies should be rectified and optimized to improve the system and improve the quality of work. Results Compared with the control group， the recovery rate （98.0%） and ICD coding accuracy （97.2%） of medical records within 3 d of discharge in the study group were significantly improved， and the defect rate of the first page of medical records （3.0%） was significantly reduced， and the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of tracking methodology can effectively avoid the defects in all aspects of medical record management and play an important role in continuously improving the quality of medical record management.

[Key words] Tracking methodology; Medical record management; Work quality; Application

追蹤方法学（Tracer Methodology， TM）是美国国际联合委员会在进行医院管理工作评审过程中常使用的评审评价方法[1]。自2011年1月生效的（第4版）JCI标准将追踪方法学应用比例提升到70%，追踪方法学成为JCI医院评审中主要的评审方法，为我国新一轮医院评审工作提供了重要的参考价值[2]。对追踪的病案资料数据进行整理和分析，及时检查管理过程中存在的问题并寻求解决办法，将追踪方法学应用到病案管理工作中有望改进工作质量。该次研究选取该院2017年1—8月收集的1 000份病案作为研究对象，对照组采取传统的病案管理方法，研究组于2017年8月组建病案管理小组，运用追踪方法学对管理各个环节进行追踪研究，探析追踪方法学在病案管理工作质量持续改进中的应用效果。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取该院收集的1 000份病案作为研究对象，均分为两组，对照组和研究组，每组500份。两组病案管理资料内容、科室配置人员以及工作质量差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

对照组采取传统的病案管理方法，研究组于2017年8月组建病案管理小组，运用追踪方法学对管理各个环节进行追踪研究，主要针对病案首页缺陷数、ICD编码正确率问题进行改进，追踪管理负责人，对管理工作的各个环节进行落实，发现不足之处及时改进，明确存在问题的原因，是负责人的问题还是管理系统的问题，及时作出选择和判断并给予解决方案;对患者及其家属进行随访，了解其对于该次管理工作的了解程度以及满意度，对于患者及其家属疑惑的地方给予及时解答，争取不断提高其满意度。追踪方法学管理具体实施方法如下：①组建工作小组。小组中由具有高级职称，经验丰富的病案管理者担任组长，小组成员统一接受追踪方法学的培训，充分了解其概念、原理及实施步骤，对每位成员做出明确的分工，组长应当对小组成员的学习掌握程度以及执行情况做出评估和考核。②现状调查。派出小组中有过调查经验的人员对医院病案管理工作中各环节进行分析和剖析，根据《三级综合医院评审实施细则》对于各环节中存在的缺陷进行优化处理和改进，优化工作流程。③通过宣教和培训，增强各组员的质量控制意识，使每位组员明确自己的工作职责，严谨对待每一环节的细节，许多医护人员对病历的书写及编码比较随意，没有严谨的态度，导致出现许多错误，给后续工作带来许多不必要的麻烦，所以该次研究中对组员进行严格的培训和管理监督，综合评估制定的计划的实施可行度，运用追踪方法学对病案进行管理。④加强医院各科室的沟通和交流，使不同科室协作工作，互相鼓励和监督，对于各环节存在的潜在漏洞进行排查，注重自身的管理问题，改变以往一成不变的管理模式，做到对管理质量工作的持续性改进。⑤做好反馈工作。定期对管理工作结果进行考核和评判，制定相应的奖惩制度，严格把关质量管理工作。

1.3  观察指标

对比并分析两组病案中出院病案3 d内的回收率、ICD编码准确率及病案首页缺陷率情况3项病案管理工作指标。

1.4  统计方法

所得数据利用SPSS 20.0統计学软件中对进行分析。计数资料用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

运用追踪方法学后，研究组出院病案3 d内的回收率（98.0%）、ICD编码准确率（97.2%）均显著高于对照组的73.8%、77.8%，病案首页缺陷率（3.0%）显著低于对照组（19.2%）。两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3  讨论

病案管理主要有狭义和广义二者之分，狭义的病案管理是指对疾病案例进行物理性质的管理，即对回收的病案资料进行整理、装订、编号、归档等工作流程。广义的病案管理则是指需要进行卫生信息管理，广义的病案管理不仅是对病案物理性质的机械性管理，而且还需要对病案记录的相关内容进行深加工，提炼出一定的相关信息，对病案资料的质量进行监控和挖掘，向其他科室或本科室的使用人员提供信息服务等[3-4]。现阶段，病案管理中普遍存在的问题包括缺乏对病案管理的认识、缺乏完善的病案管理制度以及缺乏高素养的病案管理人员。我国病案管理起步较晚，通过调查发现我国相当一部分的医务人员缺乏对病案管理的了解，意识薄弱，受传统观念的影响，大多数医护人员认为对病案进行管理价值不大，忽视其有效性。据统计，我国目前有80%的医院病案管理集中在档案室和病案室，有20%的医院将病案管理工作分派到临床科室，该情况会导致医院病案管理资料不统一，无法形成一整套管理体系，在实际工作中无法做到标准统一化，在管理方法和技巧等方面均存在欠缺，一直没有进行规范化监控和管理，长此以往，会造成病案管理工作出现各种漏洞和问题，该问题也将严重影响后续的工作，降低了后续的工作质量，影响管理工作的正常有序化运行[5-6]。

追踪方法学是持续质量改进的必备方法，在病案管理中应用追踪学方法能够有效改善工作质量，提高管理效果。追踪方法学在质量持续改进的过程中发挥着重要作用，许多医院对于病案管理中的质量控制存在着较为严重的问题，由于不能合理有效地管理病案，导致后续产生不必要的麻烦，而一些医院采取追踪方法学的方法来管理病案，研究资料显示能够取得较为满意的结果，一方面追踪方法学利用自身的优点，通过对病案进行追踪，起到层层突破，追本溯源的作用，许多管理人员通过合理地使用该方法，不仅节约了时间，而且为持续质量改进打下了坚实的基础。该次研究选取该院收集的1 000份病案作为研究对象，平均分为两组，对照组和研究组，每组500例，对照组采取传统的病案管理方法，研究组于2017年8月组建病案管理小组，运用追踪方法学对管理各个环节进行追踪研究，首先在系统上查找流程中的不足和缺陷，经过小组讨论，对系统流程进行全面评估和分析，对于出现的不足之处进行整改和优化，做到完善体系，提高工作质量的效果，最后在管理工作过程中及时做好反馈和沟通工作，对于管理过程中存在的不足或者值得借鉴的地方应当做好记录，以便吸取经验教训，为下次工作的顺利进行奠定基础。该次的研究结果显示，与对照组相比，研究组出院病案3 d内的回收率（98.0%）、ICD编码准确率（97.2%）均有显著提高，病案首页缺陷率（3.0%）明显下降（P<0.05）。该次研究结果与谭艺灵等人[7]在追踪方法学在病案管理工作质量持续改进中的应用一文中的研究结果相似。从以上3项病案管理工作指标的变化可以看出，将追踪方法学应用到病案管理工作中，出院病案3 d回收率、ICD编码准确率以及病案首页缺陷数均得到了较大的改善，其中出院病案3 d回收率以及ICD编码准确率均达到了三级综合医院病案管理工作要求，病案首页缺陷数显著减少，说明追踪方法学在病案管理工作质量持续改进中发挥着重要作用，是一种不可或缺的管理手段，值得在病案管理中应用。该次研究结果与张建成等[8]在追踪方法学配合PDCA循环管理对医院病案管理质量的影响一文中的研究结果相似。

隨着信息化时代的发展，电子化模式将会取代传统的模式越来越成为今后的发展趋势。病案信息化管理也将逐渐发展并完善，在往后的病案管理工作中，可以考虑在运用追踪方法学的同时，建立并完善数据库资源共享平台，对于数据库的完善每位参与人员都可以针对性地提出建设性意见，供行业内人员互相参考借鉴，与此同时，加强医疗资源共享能够为医院的稳步运行打下基础，为现代化医疗平台的建设提供有效的参考依据[9-10]。

综上所述，应用追踪方法学，能够有效规避病案管理工作中各环节的缺陷，可以提前发现问题并对存在的问题进行及时的改进和解决，同时减少返工所浪费的时间，节约人力物力资源，保证病案管理的准确性和有效性，为医院相应科室的病案管理环节提供有效的帮助，从而不断提高管理工作质量。追踪方法学在持续改进病案管理工作质量中发挥着重要作用，该方法也值得各大医院病案管理室去应用并大力推广。

[参考文献]

[1]  张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：3.

[2]  梁铭会，董四平.医院评审追踪方法学操作指南及其启示[J].中国医院，2012，16（3）：7-10.

[3]  董志萍.追踪方法学运用于病案管理工作质量持续改进中的意义分析[J].首都食品与医药，2018，25（3）：43-44.

[4]  汪春春，李川，李家玲.质量控制在病案管理工作中的应用效果探讨[J].基层医学论坛，2018，22（12）：1696-1697.

[5]  关春容.探讨病案管理工作存在的问题与完善措施[J].办公室业务，2018（7）：123.

[6]  苏仁娜.新形势下病案管理工作存在的问题及对策[J].现代医院，2017（10）：1476-1477，1481.

[7]  谭艺灵，彭三玲，杨梅芳，等.追踪方法学在病案管理工作质量持续改进中的应用[J].中国病案，2016，17（8）：14-16.

[8]  张建成，左润萍，钱虹，等.追踪方法学配合PDCA循环管理对医院病案管理质量的影响[J].内科，2017，12（1）：122-124，136.

[9]  肖涟，李迪，孙扬，等.大数据时代的病案安全管理[J].中国病案，2020，21（4）：1-3.

[10]  李巍，付凌雨.信息化病案管理在医疗建设中的问题及对策[J].中国病案，2020，21（4）：3-5，112.

（收稿日期：2020-05-09）