改良Miccoli腔镜辅助下手术和经乳晕入路单孔法内镜下治疗甲状腺良性肿瘤效果观察

李卫 卢先州 刘显荣 陈诗怡 许晨

[摘要] 目的 探討改良Miccoli腔镜辅助下手术和经乳晕入路单孔法内镜下治疗甲状腺良性肿瘤的效果。 方法 对2015年8月～2017年3月我院60例甲状腺良性肿瘤患者进行筛选，依据患者意愿及要求选择手术治疗方式，对改良Miccoli组（30例）与经乳晕单孔组（30例）围术期机体创伤指标、手术指标、术后切口美容效果、术后疼痛指标等展开对比。 结果 两组创伤相关指标在术前均无差异（P>0.05），术后WBC、TSH测验水平均上升，血钙、PTH测验水平下降，且改良Miccoli组波动幅度相较经乳晕单孔组更为轻微，差异有统计学意义（P<0.05）。改良Miccoli组手术切口大小、术中出血量、术后引流总量、手术时间、住院时间指标统计均较经乳晕单孔组显著下降（P<0.05），住院费用远高于经乳晕单孔组（P<0.05）。改良Miccoli组患者颈部活动恢复时间相较经乳晕单孔组明显缩短，术后6 h、12 h及24 h疼痛值低于经乳晕单孔组（P<0.05）。对术后1周、1个月及1年切口的美容效果比较，改良Miccoli组均较经乳晕单孔组评分高（P<0.05）。改良Miccoli组并发症总发生率（10%）低于经乳晕单孔组（20%），差异有统计学意义（P<0.05）;总满意度（93.33%）高于经乳晕单孔组（86.67%），但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对甲状腺良性肿瘤患者予以改良Miccoli腔镜辅助手术及经乳晕入路单孔法内镜治疗，均可取得满意效果，但相对而言，前者对患者机体所造成的创伤应激更小，但费用更高，且后者手术切口位于隐秘部位，颈部无创，故临床在选择术式可充分考虑患者意愿，取更适宜术式。

[关键词] 甲状腺肿瘤;甲状腺切除术;良性;经乳晕入路;腔镜下切除

[中图分类号] R736.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0066-05

[Abstract] Objective To probe into the curative effect of modified Miccoli endoscope-assisted surgery and endoscopic surgery via transareola single-hole method on benign thyroid tumors. Methods A total of 60 patients with benign thyroid tumors in our hospital from August 2015 to March 2017 were selected， and the surgical treatment methods were chosen according to their wishes and requirements. Between the modified Miccoli group（n=30） and the transareola single-hole method group（n=30）， comparisons were made in perioperative body trauma index， surgical index， postoperative incision cosmetic effect and postoperative pain indexes， etc. Results There were no differences in trauma-related indexes between the two groups before operation（P>0.05）. After operation， the test levels of WBC and TSH increased， while the test levels of blood calcium and PTH decreased， and the fluctuation range of the modified Miccoli group was slighter than that of the transareola single-hole method group， with statistically significant differences（P<0.05）. The surgical incision size， intraoperative blood loss， total volume of postoperative drainage， operation duration and hospital stay of the modified Miccoli group were all significantly smaller than those of the transareola single-hole method group（P<0.05）， whose hospitalization cost was much higher than that of the transareda single-hole method group（P<0.05）. The recovery time of neck activity in the modified Miccoli group was significantly shorter than that in the transareola single-hole method group， and the pain values at 6 h， 12 h and 24 h after operation were lower than those in the transareola single-hole method group（P<0.05）. When postoperative incision cosmetic effect at 1 week， 1 month and 1 year was compared between the two groups， the scores of the modified Miccoli group were all higher than those of the transareola single-hole method group（P<0.05）. The total incidence rate of complications of the modified Miccoli group（10%） was lower than 20% of the transareola single-hole method group， the difference was statistically significant（P<0.05）. and the total satisfaction degree（93.33%） was higher than 86.67%of the transareola single-hole method group， with no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion Both modified Miccoli endoscope-assisted surgery and endoscopic surgery via transareola single-hole method can produce satisfactory curative effect on the patients with benign thyroid tumors. However， relatively speaking， the former incurs less traumatic stress on the patients' bodies with higher cost， and the surgical incision of the latter is located in a hidden place， with no neck invasion. Accordingly， the patients' wishes can be fully taken into account in clinical selection of surgical methods to adopt a more suitable surgical method.

[Key words] Thyroid tumor; Thyroidectomy; Benign; Transareola approach; Endoscopic resection

在微创技术未出现前，传统的经颈部入路开放手术以较好的安全性和有效性，长期为甲状腺良性肿瘤患者的健康保驾护航[1]。然而其较大的创伤所形成的6～8 cm术后瘢痕，使裸露在外颈部的美观性大打折扣，增加女性年轻患者心理负担。生物-社会-心理医学模式的推行，促使近年甲状腺外科手术聚焦于“微创”“美容”等核心关键词[2]。改良Miccoli术式取颈前胸骨切迹上方小切口，人为对腔隙建立，辅以高清腔镜放大术野，清晰暴露甲状旁腺、喉返神经等重要结构，可体现技术精准、操作精细优势及术野充分暴露、兼顾美容的手术需求[3-4]。经乳晕入路单孔内镜甲状腺良性肿瘤切除，遵循“长隧道小空间”原则，对胸、颈部筋膜疏松结缔深浅层分离[5-6]。本研究观察上述两种术式在甲状腺良性肿瘤治疗中的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2015年8月～2017年3月我院60例甲状腺良性肿瘤患者进行筛选，遵循医院医学伦理委员会相关要求、依据患者意愿及要求选择手术治疗方式，进行改良Miccoi组（30例）与经乳晕单孔组（30例）分组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经综合检查确诊甲状腺结节，无异常肿大，经B超穿刺予良性诊断者;②结节直径在5 cm以下，甲状腺功能及旁腺功能正常者;③既往无颈部手术史、放疗史及甲状腺炎病史者;④无明显腔镜手术禁忌者;⑤患者及家属在知悉各术式利弊及可能并发症后自愿选择，并签署知情同意书。排除标准：①术前检查高度怀疑恶性结节者;②存在全身脏器或系统病变，无法耐受麻醉及手术者;③认知与精神功能障碍者;④临床资料不全者;⑤术前已接受免疫治疗者。

1.3 方法

经乳晕单孔组：患者仰卧，颈部略后仰，行气管插管全麻。术前标记结节位置与切口长度，配比膨胀液（肾上腺素1 mL与生理盐水50 mL融合），对拟分离皮下予50 mL注射。取患侧乳晕上缘行大约5 cm或10 cm弧形切口，以无损伤穿刺棒深入筋膜浅层，行皮下疏松结缔组织钝性分离以建立置管通道。沿切口内侧置入10 mm套管于甲状腺残面，建立6～8 mmHg压力CO2气腔。外侧穿刺两枚5 mm Trocar，置入超声刀、分离钳对手术空间建立，由颈阔肌向上分离直达甲状软骨。对颈白线用电凝钩切开，行带状肌分离，并对颈部外侧皮肤以缝线悬吊1针行向外牵拉，充分将甲状腺腺体显露并凝固切断其中静脉。单个结节行甲状腺部分切除，多发结节或直径较大者给予次全或腺叶切除术，切下肿块放入标本袋，行常规冰冻切片诊断良性病变。在彻底止血后对创面给予生理盐水冲洗，3-0可吸收线对颈白线缝合，放置负压引流管，对切口皮肤行皮内缝合，加压包扎。

改良Miccoli组：患者体位与麻醉方式同经乳晕入路单孔内镜组，取胸骨切迹上方两横指处做一2～3 cm圆弧形切口，颈白线打开，外侧牵拉肌肉，在甲状腺充分显露后将腔镜置入，自腺体外侧对甲状腺血管分离夹闭，钝性分离甲状腺上、下极，游离背侧腺叶与悬韧带，并对甲状旁腺予以保护。依据病情对相关病变组织行超声刀切除，在对创面止血并留置引流管后，以可吸收线行逐层缝合。

1.4 观察指标

（1）记录围手术期两组创伤指标：白细胞计数（WBC）、血清钙离子、甲状腺旁素（PTH）、促甲状腺素（TSH），分别于手术前后对空腹静脉血抽取，以激光散射法对WBC测量，离子选择电极法对血清钙离子测量，化学发光法对PTH水平测量，化学发光免疫法对TSH测量。

（2）记录手术及经济指标：手术切口大小、术中出血量、术后引流总量、手术时间、住院时间、总费用等。

（3）记录预后：术后并发症（声音嘶哑、呛咳、皮肤瘀斑、脂肪液化、红肿）、不同时间节点切口美容效果、术后疼痛随访（颈部活动恢复时间、手术区域疼痛程度）及满意度。其中切口美容效果予以数字评分系统（NSS）[7]评价，0～10分，美容效果依次递增，0～3分为一般，4～6分为中等，7～9分为良好，10分为最佳;疼痛程度予以视觉模拟量表（VAS）[8]评价，0～10分范围内，0～3分为轻度疼痛，4～6分则为中度，7～9分为重度，10分为剧痛。

1.5 统计学方法

本实验采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计数资料和并发症率、满意度均用[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料如WBC、PTH、TSH等用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期创伤指标水平比较

两组创伤相关指标在术前均无差异（P>0.05），术后WBC、TSH测验水平均上升，血钙、PTH测验水平下降，且改良Miccoli组波动幅度相较经乳晕单孔组更为轻微，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术指标比较

改良Miccoli组手术切口大小、术中出血量、术后引流总量、手术时间、住院时间指标统计均较经乳晕单孔组显著下降（P<0.05），住院费用远高于经乳晕单孔组（P<0.05）。见表3。

2.3 兩组患者术后疼痛指标比较

改良Miccoli组患者颈部活动恢复时间相较经乳晕单孔组明显缩短，术后6、12、24 h VAS疼痛值低于经乳晕单孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者切口美容效果比较

对术后1周、1个月及1年切口的美容效果比较，改良Miccoli组均较经乳晕单孔组评分高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 两组术后并发症与满意度比较

改良Miccoli组并发症总发生率（10%）低于经乳晕单孔组（20%），差异有统计学意义（P<0.05）;总满意度（93.33%）高于经乳晕单孔组（86.67%），但差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

腔镜甲状腺手术主要为完全腔镜和腔镜辅助，其中完全腔镜的美容效果毋庸置疑，但3孔操作时，皮下较大面积隧道建立与剥离，胸前壁镜孔切口或可有瘢痕增生。因此有学者提出，需正确进入血管少、结缔组织疏松、分离容易的胸前壁深筋膜浅层，予建立通道[9]。随着腔镜改进与技术发展，单孔内镜在腹腔疾病手术中应用频繁，且效果良好。本研究即设计乳晕入路单孔腔镜甲状腺手术，借助乳晕对手术瘢痕掩盖的同时尽可能对术中皮下分离面积减少，达到美容与微创兼顾的效果。但在单孔、单通道条件下，可操作的手术空间有限，脏器牵拉困难[10]。为有效解决这一问题，术中予以四方向腹腔镜应用，以增加操作空间。术中利用悬吊技术分别对甲状腺及带状肌拉向内外侧，增加手术显露，使操作更安全。但无疑增加了手术操作时长。

改良Miccoli腔镜辅助下手术经颈前2 cm小切口，在特制拉钩悬吊下进行建腔，而无需建立CO2气腔，并予内镜配合下实施超声刀手术。相较于经乳晕单孔内镜法，其无需对皮下组织进行过多游离，无皮下气肿、CO2中毒等担忧，创伤相对更小，更有利于患者恢复[11-13]。同时其操作技术相对更容易掌握，且在术中遇到意外情况，可对切口进行适当延长，转为直视手术[14]。本研究中改良Miccoli组手术切口、术中出血量等均较经乳晕内镜组少，且WBC、TSH低于经乳晕单孔组，血钙含量、PTH、FT3高于经乳晕单孔组。乃因机体在手术应激时巨噬细胞的释放与细胞因子激活，使患者外周血白细胞增多，与创伤程度呈正相关。此外，因改良Miccoli术式切口更小，在切口的处理上亦做了医疗美容技术处理，切口更为平滑，具良好修复效果。故本研究中切口美容效果的评分表现更优，术后疼痛程度更轻，并发症发生率更低，满意度评价基本无差异。

此外，对于经乳晕入路单孔内镜手术法，需正确确认手术平面，良好控制皮下隧道分离深度，避免损伤乳腺或胸大肌，过浅则对皮下小血管、真皮层损伤，以致术中出血或术后皮下瘀斑、红肿、脂肪液化等，同时还会对下一步颈部空间的建立产生负面影响。而改良Miccoli腔镜辅助术，需注意：①术中切口在反复的外力牵拉过程中，切缘较易受损，故术中应对其予以保护，避免术后明显瘢痕。②在术中若出现血管撕裂或出血，先予以出血部分清晰暴露，可用钛夹处理，勿急于中转。

对于腔镜适应与禁忌证的探讨始终为热点课题，因甲状腺手术相较胸、腹，无自然腔隙，需以人工对手术空间建立，而颈部结构狭长、血运丰富，周围毗邻器官组织相当紧密，故手术难度较大[15-17]。临床在选择时，应尽量避免过大肿块，或充分对腺体进行游离，以带状肌牵引。本研究认为，在初期应选择单发结节5 cm以下且征象为良性的病例，可避免因手术时间过长或操作失误而造成损伤。在逐渐熟练及经验累积后，可对5 cm以上肿块切开减压。同时要求术者对开放甲状腺手术颇具经验，十分熟悉甲状腺病理及局部解剖结构，具备应变术中意外情况的能力。其次要求术者对腔镜器械有充分认知及可熟练操作。第三，对团队成员予以固定，通过反复的学习、观摩与练习，提高技术水平。

综上所述，对甲状腺良性肿瘤患者予以改良Miccoli腔镜辅助手术及经乳晕入路单孔法内镜治疗，均可取得满意效果，但相对而言，前者对患者机体所造成的创伤应激更小，但费用更高，且后者手术切口位于隐秘部位，颈部无创，故临床在选择术式可充分考虑患者意愿，并结合自身学习经验，选取更适宜术式。

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（收稿日期：2020-06-12）