(牙合)与颞下颌关节紊乱病的关系研究进展

刘超 朱叔敏 赖仁发

[摘要] （牙合）作为口颌系统一种状态，涉及牙齿、下颌骨、颞下頜关节和咀嚼肌系统等解剖结构，影响整个口腔生理与运动功能。由于（牙合）因素与颞下颌关节解剖结构的复杂性，（牙合）紊乱造成颞下颌关节紊乱病发生，而大多数临床医生不清楚（牙合）与颞下颌关节紊乱病之间的关系，表现在对颞下颌关节紊乱病的诊断及其不当的（牙合）治疗上，因此阐明二者之间的关系尤为重要。本文主要就（牙合）特征、实验研究和（牙合）治疗在颞下颌关节紊乱病中的研究进行综述，以此提醒临床医师注重颞下颌关节紊乱病中（牙合）干扰的探查与治疗，同时为今后的研究和临床治疗提供参考。

[关键词] （牙合）干扰;颞下颌关节;颞下颌关节紊乱病;（牙合）治疗

[中图分类号] R782.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0183-05

[Abstract] As a state of the oral and maxillofacial system， occlusion involves the anatomical structure such as teeth， mandible， temporomandibular joint（TMJ） and masticatory muscles system， which affects the whole oral physiological and motor functions. Occlusal disharmony leads to temporomandibular disorders（TMDs） due to the complexity of occlusal factors and the anatomical structure of TMJ， while the relationship between occlusion and TMDs remains unclear for the vast majority of clinicians， which may prove to be reflected in diagnostic and inappropriate occlusal treatment for the management of TMDs， therefore， it is very important to clarify the relationship between occlusion and TMDs. This review is about the occlusal features， experimental research and treatment in TMDs， in order to remind clinicians to pay attention to the exploration and treatment of occlusal interference in TMDs， and provide reference for future research and clinical treatment.

[Key words] Occlusal interferences; Temporomandibular joint; Temporomandibular joint disorders; Occlusal treatment

（牙合）是指在任何齿类生物上下颌牙发生接触的现象，包含了咀嚼系统中牙齿及其支持组织、神经肌肉系统、颞下颌关节（Temporomandibular joint，TMJ）和颅颌面骨骼所有组成部分之间的动态形态和功能关系[1]。（牙合）在咀嚼肌运动时产生的（牙合）力通过牙齿及其支持组织经下颌骨、咀嚼肌系统传递至TMJ，当（牙合）异常时造成咀嚼肌收缩强度和方向改变，进而引起（牙合）力的大小、位置和作用点改变，使得TMJ、下颌骨和牙齿适应性改变及损害，最终导致颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular disorders，TMDs）。TMDs是一种包括咀嚼肌、TMJ疼痛和功能障碍的疾病总称，其主要临床症状有颌面部疼痛、下颌运动异常和TMJ异常杂音等，可伴有头痛、耳症[2]。而（牙合）因素与TMDs是否存在因果关系一直存有争议，本文就二者关系最近研究作一简述。

1 （牙合）特征与TMDs

（牙合）因素主要包括（牙合）干扰（Occlusal interferences，OI）、错（牙合）、牙缺失、（牙合）过度磨耗、颌位异常、阻生牙和（牙合）垂直与水平距离改变及偏侧咀嚼等，其中OI也称咬合干扰，是（牙合）异常最主要的影响因素。

（牙合）异常如反（牙合）、磨牙缺失、阻生牙和闭锁型深覆（牙合）等会引起（牙合）功能紊乱，均可导致TMDs的发生[3]。李博等[4]将正畸患者分为TMDs阴性组和阳性组，发现异常前牙覆（牙合）、覆盖可导致TMDs发生，且Spee曲线较平直时，TMJ杂音风险增加。Yashiro等[5]研究认为部分单侧后牙反（牙合）会对咀嚼运动和TMJ功能影响显著并表现出TMDs症状。许颖捷等[6]对TMDs伴后牙锁（牙合）患者牙位分析，发现后牙锁（牙合）与TMDs显著相关，且锁（牙合）牙位越后以及牙数越多，TMJ疾病的发生率越高。与正常（牙合）的TMDs患者相比，深覆盖或前牙开（牙合）患者中TMDs的全部症状和体征更为常见，特别是深覆（牙合）和深覆盖患者关节窝内髁突的位置明显后退，表明深覆（牙合）和深覆盖与TMDs发生有关[7]。郭冬会等[8]研究认为下颌双侧第一磨牙咬合关系和牙缺失均不对称是TMDs的危险因素。也有研究认为错（牙合）畸形和后牙缺失与TMDs症状的发生无关[9]。由于TMDs与（牙合）的各种特征之间无临床相关性，不能认为（牙合）在TMDs的病理生理中起主要作用，故OI不一定是TMDs的病因，而可能是TMDs的结果[10]。造成二者是否存在联系存有争议的原因，是（牙合）与TMDs的诊断方法与标准的异质性，此外还有样本质与量的差异。

2 （牙合）与TMDs的实验临床研究

对于（牙合）因素与TMDs的实验性和临床性研究主要集中在人为建立OI，观察指标为咀嚼肌与TMJ的改变。实验性OI改变咬（牙合）接触可以影响特定的咀嚼肌群致其短暂性临床症状和体征同时，还会导致髁突运动和位置改变。

2.1 动物实验研究

人为咬合改变的动物模型可分为三类[11]：①咬合升高，即在局部区域放置一个装置，形成OI或抬高（牙合）平面;②咬合消除，即拔牙或磨牙，直至咬合接触丧失;③咬合挤压，即正畸入路进行OI。

研究发现金属冠粘在小鼠磨牙建立的咬合损伤导致TMJ炎症性疼痛敏感[12]。在鼠第一磨牙粘固0.4 mm金属冠建立OI，检测咀嚼肌机械刺激反应阈值[13]和能量代谢产物含量[14]，发现OI后5 d内去除干扰，咀嚼肌机械痛觉敏感度可恢复正常，去除OI时间越早恢复则越快，此外咀嚼肌能量代谢产物含量相应指标在特定时间改变，这种改变可能与OI诱发咀嚼肌疼痛、功能紊乱、肌纤维结构改变等病理过程相关。Ispas等[15]在Wistar大鼠下颌第一磨牙粘固0.5 mm后的厚镍铬金属冠诱导咬合创伤，分别在第7、14和30天切取咬肌深层进行组织切片镜下观察，结果肌纤维大部分保持完整，但部分出现如结缔组织增生、单核炎性细胞等组织学改变。利用正畸方式对鼠渐进性施加咬合紊乱，发现髁突软骨中炎症因子IL-1、IL-6和TNF-α的表达，表明炎症因子与实验鼠髁突软骨病理性改建相关[16]。通过在兔子工作侧上磨牙固定金属咬合板研究，发现工作侧咬肌的肌电活动无明显变化，但半数兔子咀嚼过程中平衡侧OI常引起同侧髁突后下极运动，表明施加于TMJ持续和实质性压力可能会导致连接关节盘与髁突的韧带延长和关节盘变形[17]。上述研究忽视年龄与自身生理改建过程，如年幼动物发育的适应性和年长动物衰老的退行性等，因此难以解释（牙合）因素是否与TMDs相关。此外，动物与人体存在咬合差异，实验动物建模不能够直接证明诱导的（牙合）因素与TMDs因果关系，同时由于实验和临床情况不同，因此动物实验的结论不能直接应用于临床，但对临床可起指导作用。

2.2 临床实验研究

临床研究因涉及伦理、经济、样本量及对照等诸多因素而较困难。Li等[18]对6名学生右下第一磨牙上放置0.5 mm铸造高嵌体形成OI，持续6 d，記录研究期间诱发的颌面痛表现，干扰前后及去除干扰后双侧咬肌和颞肌前份表面肌电图，同时由受试者进行视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）评分，发现单侧咬合高点可诱导颌面部和TMJ区的疼痛等各种症状，同侧颞肌前份在息止颌位时处于紧张状态，肌电图上显示其肌电活性明显增高，在紧咬牙最大收缩时两侧颞肌和咬肌电活性均明显下降，且两侧颞肌电活性显著不对称。Cioffi等[19]对7例咀嚼肌疼痛女性患者下颌第一磨牙近中放置正畸分牙环，推磨牙远中进行OI试验，发现OI对咬肌肌电活性模式影响较小，与咬肌和颞肌压痛无相关性。Yashiro等[20]通过对10名健康咬合良好的成年人在牙尖交错位时，非偏好咀嚼侧上颌第一磨牙舌尖粘固2.5 mm金合金高嵌体形成OI，使用3D轨迹描记仪记录平衡侧施加干扰前后咀嚼时下颌切点运动轨迹，研究发现OI显著增加咀嚼时标准化反射代价，延长了减速期和降低下颌闭口峰速度，而约90次重复咀嚼循环后标准化反射代价和速度分布明显恢复。在另一项实验中，用玻璃离子水门汀将10例无OI女性平衡侧左下颌第二磨牙远舌尖增高0.5 mm形成OI，发现咀嚼运动中闭口时相延长且下颌髁突位置急性适应性改变，在牙尖交错位时，TMJ间隙增宽，约60次重复咀嚼循环后运动平稳性和关节间隙开始恢复，表明平衡侧的OI引起不规则应力区通过髁突位置即刻改变转移至工作侧髁突表面，因此下颌功能随OI发生而变化[21]，在牙尖交错位时髁突位置即刻改变表明牙弓产生杠杆作用[22]。

3 TMDs与（牙合）治疗

TMDs因其临床体征多样化，目前尚无单一的特效疗法。因此，多采用个性化、程序化的综合治疗方案，遵循由简到繁、可逆到不可逆原则。TMDs（牙合）治疗目的是使牙齿恢复到正常/理想（牙合），颌位与（牙合）运动回到正常轨迹，且（牙合）力通过力的传导支柱均匀分散在口颌系统，减轻和（或）预防TMDs症状。有关（牙合）因素的可逆性治疗主要指咬合板治疗，不可逆性治疗包括调（牙合）、正畸、口腔修复等。因此临床医生要严格把握TMDs（牙合）治疗适应证和方式的选择。

3.1 咬合板治疗

咬合板即（牙合）垫，作为口颌系统疾病可逆性咬合治疗的可摘装置，其作用包括改变咬合接触状态、调节上下颌位置关系，改善TMJ和咀嚼肌的功能[23]。咬合板的种类繁多，可分为[24]稳定型咬合板、再定位咬合板、弹性咬合板、枢轴咬合板、松弛咬合板、流体静力咬合板和NTI-tss咬合板7种，其中稳定型咬合板最常用。

文献回顾发现，咬合板治疗可以增加开口度和减轻TMJ摩擦疼痛[25]。Singh等[26]对50例TMDs患者进行软咬合板治疗发现开口度增加和耳前区压痛、TMJ杂音及下颌偏斜症状明显减轻。Amin等[27]将45例TMDs肌筋膜痛患者随机平均分为3组，第1组使用硬咬合板，第2组使用软咬合板，第3组则用液体咬合板，持续3个月后发现三者均对于肌筋膜疼痛功能障碍有改善作用，起效时间依次为硬咬合板、液体咬合板和软咬合板。在稳定型咬合板对TMDs治疗短期与远期疗效评价中，其对TMDs治疗短期有益，可有效降低TMDs疼痛、打开咬合与缓解咀嚼肌紧张，远期随访发现稳定型咬合板对于TMDs效果与其他治疗方式等同[28]。研究认为，咬合板联合其他治疗方式对于TMDs相关症状疗效更佳。Yang等[29]研究发现不可复性盘前移位患者经稳定型咬合板治疗后，TMJ弹响、下颌开口偏斜和最大开口度均改善，而关节腔内注射2 mL浓缩生长因子48 d后，接近72%关节捻发音有所改善。Lee等[30]将43例不可复性盘前移位患者分为三组：A组（17例，关节冲洗术+咬合板），B组（13例，咬合板8周后+关节冲洗术），C组（13例，咬合板），随访比较最大舒适开口度和疼痛发现三组均有改善，但联合治疗在疼痛减轻和最大舒适开口度增加改善更显著。然而最近的文献表明咬合板在TMDs治疗效果并不明显[31]。因此咬合板治疗对于TMDs是否有效缺乏循证依据，有待于临床随机对照长期随访研究。

3.2 调（牙合）

调（牙合）即咬合调整，它是指通过选择性磨牙或使用修复材料消除咬合干扰，避免早接触或下颌偏斜而获得（牙合）稳定的治疗[32]。通过对TMDs进行调（牙合）治疗前后颌面疼痛对比研究，认为调（牙合）可以有效降低TMDs的疼痛症状[33，34]。Manfredini[35]认为TMDs偶可呈假阳性或是短期可自愈症状，调（牙合）建立（牙合）平衡来治疗TMDs疗效有待考证。调（牙合）作为一种侵入性和不可逆性治疗，无循证依据表明其对TMDs是否有效。因此要严格把握TMDs治疗调（牙合）适应证有修复治疗前后、正畸和牙周治疗后及尝试在磨牙症或紧咬（牙合）发作、矫正时初次或二次（牙合）创伤和TMDS治疗期间获得稳定的咬合接触[36]，以免造成患者医疗性损害。

3.3 正畸治疗

现寻求正畸治疗的患者，其目的不仅是为了改善面部美观和咀嚼系统的功能，还有减轻TMJ的临床症状。TMDs正畸治疗是通过牙齿移位和髁突位置改变对牙齿、颌骨和TMJ的结构异常进行矫正，以建立新的（牙合）平衡关系，从而解除TMDs患者的（牙合）障碍，最终缓解或治疗TMDs症状。Abrahamsson等[37]通过对比研究正畸联合治疗颌面畸形伴TMDs症状者，发现肌筋膜疼痛、关节痛和关节盘移位的发生率均较治疗前下降，表明正畸能减轻或治疗TMDs。张万林等[38]根据Helkimo指数将60例正畸患者均分为常规组（无TMJ症状）与试验组（TMJ部分症状），正畸期间两组均发生TMJ症状，认为正畸会导致TMDs和促进TMDs症状发生。Shroff[39]认为，正畸治疗不会导致TMDs，也不能预防或治疗TMDs。尽管如此，正畸治疗改变了咬合是不争的事实，但目前没有证据表明正畸远期是否对TMJ有影响，因此正畸医生在建立稳定的咬合位置同时，还应注意稳定的关节位置可以建立稳定的咀嚼系统，以避免不良矫正造成TMDs。

3.4 修复治疗

进行义齿修复以重建咬合，恢复（牙合）平衡，可以防止因牙齿缺失形成OI，同时也能改善患者的口腔功能与颜面部形态，在某种程度上预防或减轻TMDs症状。张皓等[40]对20例TMDs缺失牙患者針对性使用改良型治疗性义齿进行咬合重建，患者的TMJ症状、咀嚼功能、咬合稳定性及心理状况在修复治疗结束后均得到较好地恢复。对老年TMDs无牙颌患者行两种（牙合）型全口义齿修复后TMJ紊乱指标均较修复前改善，且舌侧集中（牙合）较解剖（牙合）型全口义齿在缓解TMJ功能障碍方面效果更明显[41]。但在修复治疗时应仔细分析咬合接触情况，以避免引起医源性OI，从而产生TMDs和（牙合）紊乱的症状及体征。

4 结语

（牙合）学研究核心为咬合接触，以此研究咀嚼运动中非工作侧和功能侧接触区（牙合）关系而促进（牙合）平衡，而咬合接触关系与牙齿直接相关，因此牙齿三维位置是OI的形成关键。此外OI影响颌牙齿三维位置、骨发育、咀嚼肌肌力和TMJ等解剖，所以弄清（牙合）及其相关解剖结构尤为重要。

而在（牙合）与TMDs关系研究中，存在诸多争议，这与诊断标准、研究对象的质量等有关，无循证医学依据证明二者确切关系。因此应加大（牙合）与TMDs样本量进行流行病学调查和基础实验与临床相结合，建立循证医学研究以期证实二者关系。

随着TMDs就诊患者增多，目前临床研究倾向于（牙合）与TMDs存在关联，因此专科医生不可忽视（牙合）因素及其治疗方式，要掌握好TMDs诊疗标准，并遵循个性化的综合序列治疗原则，同时在TMDs治疗前找准病因，防止由患者心理引起的假象和应激引起但可自身恢复的暂时临床体征。咬合板疗法可作为诊断和治疗颞下颌关节紊乱病的有效手段，但受到诸多因素影响，对于建立关节长期稳定性可能会受到一些限制。调（牙合）治疗是临床在修复与正畸应用最频繁步骤之一，作为与“损伤性”治疗，对于调（牙合）适应证选择需谨慎，在治疗后注意（牙合）变化，以防医源性OI导致TMDs。而正畸与修复作为TMDs的（牙合）治疗方案，是对（牙合）重建以达到TMDs治疗或预防，但应注意重建后（牙合）的适应性改变，以免患者不适。

综上所述，维持（牙合）平衡或正常（牙合）状态是保障口颌系统生理协调的关键之一，临床治疗不可忽视相关疾病症状（牙合）因素的存在，特别是在TMDs患者中。

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（收稿日期：2020-04-29）