温针灸命门穴治疗寒湿痹阻型难治性痛风性关节炎的临床观察

陈子晴， 聂斌

（1. 广州中医药大学第五临床医学院，广东广州 510095；2. 广东省第二中医院针灸科，广东广州 510095）

痛风是一种因嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种代谢性疾病，通常表现为急性关节炎的反复发作和痛风石的形成。而难治性痛风是指急性痛风性关节炎反复发作数年后，在常规剂量降尿酸药控制下血尿酸仍达不到理想水平，常可导致慢性多发的破坏性关节炎、痛风石，甚至尿酸性肾结石，对患者的生活质量造成严重的影响[1-4]。在祖国医学中，难治性痛风应归属于 “痹证”“尪痹” 等范畴。近两年来，笔者发现在常规西药治疗的基础上配合温针灸命门穴治疗寒湿痹阻型难治性痛风性关节炎可取得令人满意的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1. 1研究对象及分组收集2018年1月～2019年1月在广东省第二中医院住院治疗的寒湿痹阻型难治性痛风性关节炎患者，共110例。采用随机数表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各55例。

1. 2诊断标准西医诊断标准参照2012年美国风湿病协会（ACR）制定的难治性痛风诊断标准[5]。中医诊断标准参照2002 年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]拟定的痛风病寒湿痹阻辨证标准：关节疼痛且痛处固定，遇冷则疼痛加剧，遇热则疼痛减轻，舌淡苔白微腻，脉弦紧。

1. 3纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②中医证型为寒湿痹阻型；③年龄为18～80 岁；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1. 4排除标准①不符合纳入标准的患者；②年龄＜18 岁的患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④过敏体质及对本研究所用药物过敏的患者；⑤合并有严重的消化系统、血液系统及心、脑、肝、肾疾病患者；⑥合并有感染情况或肿瘤的患者；⑦精神病患者；⑧依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他有治疗作用的药物，从而影响疗效判定的患者。

1. 5治疗方法

1. 5. 1 对照组 给予西乐葆和碳酸氢钠口服治疗。①西乐葆（辉瑞制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20120063；规格：0.2 g/粒），口服，每次1 粒，每天1 次；②碳酸氢钠片（广东新峰药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H44022281；规格：0.5 g/粒），每次2粒，每天3次，饭后口服。

1. 5. 2 治疗组 在对照组基础上加用温针灸命门穴治疗。①西药治疗：用法用量同对照组。②温针灸治疗。选取命门穴（位于后正中线上第二腰椎棘突下），常规消毒皮肤，取28号长度为5.0 cm的针灸针快速刺入，针尖略向上直刺1～1.5 寸，使其针感达到小腹，采用平补平泻法，得气后留针30 min，留针的同时加点燃艾炷两壮，每壮艾炷长度为2 cm。对自觉疲劳、过饥过饱及恐惧针灸者，应谨慎治疗；对于老年体虚患者，应注意晕针可能；如发生晕针，应立即停止施针并给予对症处理。每天施灸1 次，施灸时间为上午10∶00-12∶00，均由具有中医执业医师资格证的医师操作。

1. 5. 3 疗程及注意事项 2 组患者均以连续治疗14 d为1个疗程，疗程结束后评价疗效。治疗期间均需进行低嘌呤饮食，每天饮水2 000 mL 以上，注意关节保暖，禁烟酒，以及禁用糖皮质激素等对疗效及检验指标有影响的药物。

1. 6观察指标及疗效评价

1. 6. 1 视觉模拟量表（VAS）评分 观察2 组患者治疗前后关节疼痛VAS评分的变化情况[7]。

1. 6. 2 实验室指标检测 观察2 组患者治疗前后血尿酸（BUA）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）等实验室指标的变化情况。2 组均于治疗前及治疗14 d 后空腹12 h 抽血，检验指标测定由广东省第二中医院检验科完成。

1. 6. 3 中医证候积分及疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中有关的痛风性关节炎的中医证候量化积分标准进行证候评分，并根据治疗前后中医证候积分的变化情况将疗效分为治愈、显效、有效和无效4 个等级。治愈：证候积分减少率≥95%。显效：70% ≤证候积分减少率＜95%；有效：30% ≤证候积分减少率＜70%；无效：证候积分减少率＜30%。总有效率=（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数× 100%。

1. 6. 4 安全性评价 观察2 组患者治疗前后血尿常规、肝肾功能和心电图等的变化情况，以及胃肠道反应、局部血肿等不良反应发生情况。

1. 7统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（x±s）表示，组间比较用两独立样本t检验，自身治疗前后比较采用配对t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用Fisherχ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 2组难治性痛风性关节炎患者基线资料比较治疗组55例患者中，男41例，女14例；年龄28～78岁，平均（42.2 ± 3.1）岁；病程3～120个月，平均52.5个月。对照组55例患者中，男45例，女10 例；年龄24～75 岁，平均（46.1 ± 2.9）岁；病程5～112个月，平均58.2个月。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2组难治性痛风性关节炎患者治疗前后VAS评分比较表1 结果显示：治疗前，2 组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的VAS 评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对VAS 评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组难治性痛风性关节炎患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores of the refractory gouty arthritis patients in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 3 2组难治性痛风性关节炎患者治疗前后BUA、hs-CRP和ESR水平比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者的BUA、hs-CRP 和ESR 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的BUA、hs-CRP 和ESR 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对BUA、hs-CRP和ESR水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组难治性痛风性关节炎患者治疗前后血尿酸（BUA）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）和血沉（ESR）水平比较Table 2 Comparison of BUA，hs-CRP and ESR levels of the refractory gouty arthritis patients in the two groups before and after treatment （x ± s）

2. 4 2组难治性痛风性关节炎患者治疗前后中医证候积分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组难治性痛风性关节炎患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores of the refractory gouty arthritis patients in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 5 2组难治性痛风性关节炎患者中医证候疗效比较表4结果显示：治疗14 d后，治疗组的总有效率为98.2%（54/55），对照组为81.8%（45/55）；组间比较，治疗组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组难治性痛风性关节炎患者中医证候疗效比较Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy of the refractory gouty arthritis patients in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

2. 6安全性评价治疗过程中，对照组有4 例出现轻度胃肠道反应，治疗组有10 例诉患处针灸后出现淤青，但均可自行缓解，无需特殊处理；2组患者的血尿常规、肝肾功能和心电图等均无明显的异常变化。

3 讨论

目前，对于难治性痛风国内外甚少报道[9]，但近年来，随着痛风发病率的增多以及发病的低龄化，难治性痛风的发病率逐年增加。难治性痛风的病情一般较重，患者往往对于常规用药不耐受或治疗效果不佳，相比一般痛风性关节炎，其治疗难度更大[10]。难治性痛风的平均病程较长，长期血尿酸（BUA）达不到理想控制水平，是其发生的基础之一[11]。患者通常有以下几个特点：①常有多关节受累，且往往存在胆固醇、BUA 代谢障碍；②痛风发作时用药效果不明显，疼痛持续时间较长，且发作频率较高[12]。而部分医师往往对难治性痛风的BUA 水平的长期达标控制不够重视，导致降尿酸治疗的时间和力度常常不够[13-14]。因此，难治性痛风治疗的关键在于尿酸能否保持达标水平，越早的饮食及药物干预可更好地控制尿酸，从而达到更好的治疗效果。

明代张景岳云：“外是阴寒水湿……久则骨蚀”。目前多将难治性痛风病机归为正虚邪实，缘患者肝、脾、肾三脏功能失调，水湿代谢失常，浊瘀痹缠绵于关节，导致疼痛经久不愈，又复感风寒湿三邪，聚成痰湿而阻滞经络，导致气血运行不畅，日久则关节失养，不荣则痛[15]。因此，风寒湿三邪侵袭肌表是难治性痛风的重要病因，故在治疗上应选用扶正祛邪、温经散寒、祛湿除痹之法。

《难经本义》 中提及：“督之为言都也，为阳脉之海，所以都纲乎阳脉也。” 督脉是奇经八脉之一，为 “阳脉之海”，主调节人体阳气，而命门穴位于督脉的第4 个穴位，不仅可调节督脉之阳气，对全身阳气也有统摄作用。人体的命门之气输注、聚集于命门穴，与命门之火的盛衰息息相关。在临床治疗上，如寒湿痹阻、肾阳不足等疾病多用命门穴来治疗，往往可取得良好的效果。而灸法具有温经散寒、扶阳固脱的作用，温针灸命门穴对于风、寒、湿等病机导致的疾病不仅有散寒祛湿除痹作用，还有温经通络止痛的良好功效。

大量研究表明，命门穴治疗阳虚型疾病疗效良好且安全性高。如董洪洋[16]的研究发现通过命门等穴可使灸疗的温热作用循行全身。潘晓华等[17]通过检测督脉穴位的循环血流灌注量，发现命门穴血流灌注量最高，所以认为命门穴为一身阳气之根。赵彩娇等[18]研究发现，对肾阳虚豚鼠命门穴艾炷灸治疗后，肾阳虚征象较治疗前明显改善。张春燕等[19]用温针灸命门等穴的方法治疗寒湿型腰椎间盘突出症，其总有效率为84.54%，明显高于对照组的62.0%。陈晓琴等[20]通过对比疼痛、僵硬程度和日常活动能力，发现使用温阳灸配合针刺命门等穴的方法治疗阳虚寒凝型膝关节疾病的疗效均明显优于对照组。本研究结果显示，治疗后，2 组患者的疼痛VAS评分及BUA、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）等实验室指标均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组的降低幅度均比对照组更为显著（P＜0.05），表明在常规西药治疗的基础上配合温针灸命门穴能更有效地减轻难治性痛风性关节炎患者的疼痛症状，改善炎症反应和降低血尿酸水平。其次，治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组在降低中医证候积分方面更有优势（P＜0.05）；同时，治疗组治疗后的中医证候疗效明显优于对照组（P＜0.05），证明温针灸命门穴可通过疏通局部经络，鼓动全身阳气，从而发挥其散寒祛湿、补益肾阳的作用而改善难治性痛风性关节炎的患者的临床证候，提高患者的生活质量。

综上所述，在常规西药治疗的基础上配合温针灸命门穴治疗寒湿痹阻型难治性痛风性关节炎的疗效比单纯西药治疗更胜一筹，不仅能有效改善中医证候，缓解关节疼痛，而且在降低患者的血尿酸水平及炎症指标方面更有优势，且安全性较高，值得临床进一步推广应用。